1 470 nm激光与绿激光治疗前列腺增生的疗效比较

郭 光， 刘萃龙*， 王希友

(1.安徽医科大学海军临床学院， 北京 100048； 2.解放军总医院第六医学中心泌尿外科， 北京 100048)

前列腺增生(BPH)是引起中老年男性尿频、尿急、夜尿增多以及排尿困难等症状最常见的良性疾病，其发病率随着年龄的增加呈逐渐上升趋势[1]。经尿道前列腺电切术(TURP)作为手术治疗BPH的金标准沿用至今，由于出血较多及术后电切综合征(TURS)的发生，限制了该方法的发展及应用。激光治疗良性前列腺增生(BPH)因其创伤小、术中出血少、术后恢复快等优势，应用越来越广泛[2-4]。具有代表性的激光有绿激光、1 470 nm激光、钬激光、铥激光等，各自具有不同的波长、组织穿透距离、凝固层厚度及止血效果等，在安全性及治疗效果方面产生了不小差异。现有文献多为以上激光与金标准TURP进行比较，结果提示相较于TURP而言，激光手术在保证治疗效果的基础上，提高了手术安全性，减少了术中、术后并发症的发生。绿激光与1 470 nm激光等之间的两两比较仍缺乏多中心、大样本、长时间的观察随访结果比较。绿激光治疗BPH应用较早发展较快，其疗效与安全性得到广泛认可[5-6]，严重挑战了经尿道前列腺电切术(TURP)的金标准地位[7]。而1 470 nm激光2007年初次被报道用于治疗BPH[8]，2013年原海军总医院曾对1 470 nm激光治疗BPH进行初步报道[9]，短期疗效较好。现对使用1 470 nm激光或绿激光治疗的204例BPH患者的中长期治疗效果及安全性进行比较分析，为多中心、大样本、长时间的观察随访结果提供更多的数据，以便为患者提供一个更为适合的手术方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2019年6月收治的204例良性前列腺增生患者，年龄47～90(71.4±8.8)岁，前列腺体积20.3～310.9(76.6±47.3)mL。其中103例行经尿道1 470 nm半导体激光前列腺汽化术，年龄52～89(72.5±8.7)岁，前列腺体积21.1～303.8(75.5±45.9)mL。术前合并高血压27人、合并糖尿病13人、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病8人、脑梗后遗症期10人、合并膀胱结石6人，合并症共64人次。另外101例行经尿道绿激光前列腺汽化术，年龄47～90(70.9±8.7)岁，前列腺体积20.3～310.9(77.7±48.9)mL。术前合并高血压25人、合并糖尿病13人、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病12人、脑梗后遗症期11人、合并膀胱结石5人，合并症共66人次。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南》[10]的BPH诊断标准，被诊断为BPH的患者；②药物治疗不佳或合并反复发作的尿潴留、反复尿路感染等需要外科干预的患者；③术前尿流动力学检查提示膀胱出口梗阻且膀胱逼尿肌收缩功能良好的患者；④术前与患者及家属沟通，患者与家属知情且同意，并签署知情同意书。

排除标准：①诊断为前列腺癌、神经源性膀胱的患者以及合并尿道狭窄无法进镜操作的患者；②严重心肺功能不全等，无法耐受手术的患者；③自愿退出研究序列以及术后失访导致资料不全的患者。

1.3 手术方法

(1)经尿道1 470 nm半导体激光前列腺汽化术：采用武汉奇致研发的1 470 nm激光治疗仪，使用侧出光纤，最大汽化切割功率150 W，止血功率为40 W，侧出光与光纤轴成70° 斜角，光纤可360°旋转，照射距离为0.5～1 mm，组织穿透深度约1 mm，组织凝固厚度约为0.6 mm，冲洗液为无菌生理盐水。

(2)经尿道绿激光前列腺汽化术：采用美国Laserscope公司生产的大功率绿激光系统(Extra Power System, XPS系统)，使用侧出光纤，最大汽化切割功率180 W，止血功率为35 W，激光波长为532 nm，照射距离约为1/3光纤头直径，组织穿透深度约0.8 mm，组织凝固厚度约为1 mm，冲洗液为无菌生理盐水。

麻醉成功后取截石位，消毒铺巾，术中常规吸氧，监测心电图、血氧饱和度以及呼吸、脉搏、血压等生命体征。进镜后观察精阜、前列腺各叶、膀胱、输尿管口等，确定精阜及尿道括约肌位置。置入光纤，从侧叶与中叶交界处开始，慢速稳定地用“刷油漆”式动作、“剥洋葱”顺序逐层汽化，以减少术中渗血，保持视野清晰。自膀胱颈至精阜近端，充分汽化直至前列腺外科包膜，可见明显环形纤维，深度与膀胱三角区基本相平，然后汽化两侧叶及顶部组织。修整前列腺尖部，形成光滑状隧道样通道。观察创面，确定无活动性出血后退镜，留置导尿管，持续膀胱冲洗直至流出液清亮。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基础资料统计结果

两组组间比较年龄(72.5±8.7vs.70.9±8.7)岁、术前前列腺体积(75.5±45.9vs.77.7±48.9) mL均无统计学差异。术前两组合并症组间比较均无统计学差异(表1)。

2.2 围手术期资料统计结果

组间比较术中出血量、手术时间、术后膀胱冲洗时间、术后留置导尿管时间、术后住院时间均无统计学差异(表2)。

2.3 术后随访资料统计结果

手术均一次性完成。1 470 nm半导体激光组中2例术后48 h内出现一过性急迫性尿失禁，1例术后1月内出现轻微肉眼血尿，并发症共3人次。绿激光组中1例术后48 h内出现一过性急迫性尿失禁，2例术后1月内出现轻微肉眼血尿，1例出现逆向射精，并发症共4人次。术后并发症组间比较无统计学差异(表1)；术后随访IPSS、QoL、Qmax，组间比较均无统计学差异，手术前后组内比较有显著差异(P<0.01)(表3)。

表1 两组术前合并症及术后并发症组间比较

表2 两组围手术期指标比较

表3 两组术后随访资料比较

2.4 前列腺增生术前与术后的比较

前列腺增生患者的膀胱出口术前被增生的前列腺组织堵塞[如图(a)所示]，进而引起排尿困难等相关临床症状；经激光手术后，增生的前列腺组织被汽化切除，形成“隧道”样通道[如图(b)所示]，进而缓解BPH患者排尿困难等相关临床症状。

3 讨论

前列腺增生(BPH)是引起老年男性排尿困难的常见良性疾病，在老年男性人群中的发病率随年龄的增加呈上升趋势[11]，在60～69岁男性人群中患病率[12]为44.7%、70～79岁为58.1%、80岁以上为69.2%，常见临床症状有梗阻性症状(包括排尿等待、尿线变细、排尿时间延长等)或刺激性症状(包括尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁等)[13]，这些症状会使患者的睡眠质量、日常生活活动及性生活的质量严重下降，同时也给患者家庭带来了巨大的经济负担，如果治疗不及时甚至会危及患者生命。当药物改善作用不明显或合并反复发作的尿潴留、反复尿路感染、膀胱结石等情况时，需要手术去除增生的前列腺组织。

经尿道前列腺电切术(TURP)作为手术治疗BPH的金标准，由于其术中出血较多及术后电切综合征(TURS)的发生等原因[14-16]，现临床应用较少。随着微创观念的普及，激光治疗BPH因其创伤小、术中出血少、术后恢复快等优势，应用越来越广泛。绿激光治疗BPH应用较早且发展较快[17-18]，其疗效与安全性得到广泛认可。1 470 nm半导体激光治疗BPH应用相对较晚，现对经尿道1 470 nm半导体激光前列腺汽化术与经尿道绿激光前列腺汽化术的治疗效果及安全性进行比较分析，为临床提供参考。

分辨率：1 508×803

比较1 470 nm半导体激光与绿激光治疗BPH的疗效，结果显示两组前列腺增生患者的梗阻症状明显改善，术后随访IPSS、QoL、Qmax，术后与术前组内比较均有统计学差异，说明1 470 nm半导体激光与绿激光治疗前列腺增生均有显著治疗效果。在术中出血、手术时间、术后膀胱冲洗时间、术后留置导尿管时间、术后住院时间组间比较均无统计学差异。而且术后随访IPSS、QoL、Qmax，发现组间比较均无统计学差异，说明1 470 nm半导体激光与绿激光治疗BPH的治疗效果相当。经尿道前列腺电切术发生电切综合征的概率为0.78%～1.4%，电切综合征的死亡率为0.2%～0.8%。而1 470 nm半导体激光与绿激光前列腺汽化术术后均未出现电切综合征、术中输血、包膜穿孔等并发症，仅出现术后尿路刺激症状、一过性急迫性尿失禁、轻微肉眼血尿、逆向射精等并发症，而且激光手术术中出血量明显减少。说明手术安全性明显提高。两组术后并发症组间比较无统计学差异，说明两种激光安全性相当。

两种激光的组织穿透深度、组织凝固厚度存在差异。如果组织穿透力弱、组织凝固厚度薄，在处理稍粗的血管时，则不能很好地凝固止血；如果组织穿透力强，容易损伤深部神经血管束、尿道外括约肌等；如果组织凝固层太厚，不仅会降低术中汽化效率，还会延长术后坏死组织脱落时间，会增加术后尿路感染的风险，加重术后尿路刺激症状[19]。Michael等[20]曾用50 W的1 470 nm半导体激光及绿激光汽化比格犬前列腺组织，结果显示与绿激光相比，1 470 nm半导体激光的凝血能力增加了2.7倍。然而通过比较150 W的1 470 nm半导体激光及180 W绿激光的术中出血量，两组之间并无明显差异。分析原因可能与两组实验条件的差异、激光功率的提升、止血要点更加明确等原因有关。我们的体会是：①及时止血：术中一旦发现出血点，及时止血，避免因出血导致的视野模糊进而影响后续操作；②降低功率至40～50 W，进行有效止血；③1 470 nm激光可以在相同功率下适当延长光纤头与组织之间的距离，部分能量被冲洗液吸收，进而达到有效止血目的。

自从1998年Malek等[17]用60 W绿激光对10例前列腺增生患者行选择性前列腺汽化术(PVP)以来，随着晶体稳定性、激光倍频技术、光纤传输设备等方面的完善，陆续出现了80、120、160、180 W绿激光治疗BPH，手术效率逐步提高。比较150 W的1 470 nm半导体激光及180 W绿激光在手术时间上无统计学差异。李攀等[21]将1 064 nm激光倍频的到532 nm绿激光，并研究了绿激光在纯水及盐水中的传播特性，可能因为绿激光仅能被血红蛋白很好的吸收，几乎不被水吸收，而1 470 nm激光能被水和血红蛋白以特定的比例同时吸收，弥补了在最大功率上的差距[22-23]。我们的体会是：①在汽化组织时尽可能地将1 470 nm半导体激光光纤头贴近汽化组织，减少冲洗液损耗汽化能量，止血时可适当延长此距离，方便止血；②在汽化组织时因绿激光不被水吸收，照射距离约为1/3光纤头直径，此距离方便定位，具有良好的汽化视野；③因其吸收特性原因，行绿激光手术时，术者应注重防护工作，佩戴护目镜。

1 470 nm半导体激光是否可以像绿激光一样，通过提高最大汽化功率，缩短手术时间，值得进一步研究。杜毅等[24]尝试建立200 W级1 470 nm激光手术系统，尚未广泛应用于治疗BPH。

4 结论

综上所述，①激光治疗前列腺增生解决了电切存在的电切综合征、术中出血量大等问题；②绿激光是脉冲式可见光易致眼疲劳，视野模糊；仅可被血红蛋白吸收；单一汽化模式，留取标本比较困难；③1 470 nm是连续不可见光，无眼疲劳，视野清晰；可被血红蛋白和水分同时吸收；具有汽化、切割两种模式，方便留取标本；④经尿道1 470 nm半导体激光前列腺汽化术与经尿道绿激光前列腺汽化术治疗良性前列腺增生安全有效且两者具有相当的安全性及有效性；⑤国产150 W 1 470 nm激光系统可替代进口180 W XPS绿激光系统治疗前列腺增生。