不同神经阻滞在老年髋关节置换术中的应用

李丹

髋关节置换术是人工关节置换术的一种，常用来治疗老年股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎等疾病，但术后创伤大，易引起剧烈疼痛，不利于患者的预后[1]。随着我国老年人口的增加，导致股骨颈骨折的发病率逐渐上升，致使髋关节置换术的使用愈发广泛[2]。目前，临床上的镇痛方式和药物较多，但老年患者体质差、慢性疾病较多、对药物的代谢能力较低[3]，因此选择合适的镇痛方式和药物尤为重要。髋关节囊周围神经阻滞在临床上应用广泛，可有效改善患者的疼痛程度[4]；髂筋膜间隙神经阻滞操作简单，可同时将股神经、闭孔神经和股外侧神经阻滞，已被广泛应用于髋部或股骨手术中[5]。鉴于此，本文通过研究髋关节囊周围神经阻滞与髂筋膜间隙神经阻滞在髋关节置换术的镇痛作用，探究其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2020年6月在本院实施髋关节置换术的患者112例。采用随机数字表法将其分为观察组(n=56)和对照组(n=56)。观察组：男30例，女26例；年龄65～75(70.23±2.87)岁；合并高血压28例，心律失常30例。对照组：男25例，女31例；年龄65～75(70.49±2.13)岁；合并高血压29例，心率失常31例。纳入标准：符合股骨颈骨折诊断标准[6]，年龄≥60岁，ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级；经医院伦理委员会通过，患者及家属了解并知情同意。排除标准：(1)存在对麻醉药物严重过敏体质者；(2)存在凝血功能异常者；(3)存在严重心、肺、肝、肾等疾病患者；(4)存在精神疾病者；(5)存在外周神经阻滞禁忌者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 2组患者在手术前均接受禁食、禁饮8 h，在进入手术室后，开放静脉通路，监测患者的心电图、血压和血氧饱和度。所有麻醉操作均由同一个麻醉医师完成，待麻醉完成后，均采用侧卧位进行手术治疗，麻醉诱导咪达唑仑0.03 mg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。麻醉诱导成功后，用1.5%七氟烷和10 μg/kg·h瑞芬太尼泵注维持麻醉。

对照组患者取仰卧位，并用聚维酮碘消毒皮肤。取髂前上棘和耻骨连线位置，置入低频凸阵探头，朝尾端平移探头。利用超声视野，观察股骨头，可见股骨头后朝头端轻微平移，股骨头不可见，IPE(即髂耻隆突)出现，超声影像表现为高回声亮线。内外侧分别是耻骨支和髂前下棘。浅层是髂腰肌，股动脉居于内侧。以平面内进针手段自外至内进神经阻滞针，该针规格为100 mm，进针穿刺时贴髂前下棘，向髋臼骨面穿刺，经回抽无血处理，以10 mL罗哌卡因推注用药，该药浓度0.5%。观察组患者置于仰卧位，确定腹股沟韧带位置，并用聚维酮碘消毒皮肤。高频超声探查患者股动脉、股神经、阔筋膜和髂筋膜。穿刺针与超声探头成45°角穿过皮肤层和阔筋膜到达髂筋膜。回抽穿刺针，确认穿刺成功后，沿着髂筋膜注入10 mL 0.5%罗哌卡因，并通过超声动态观察确认局部麻醉剂分散到股神经周围。手术结束后，结束麻醉，并及时拔除气管导管。

1.3 观察指标 (1)麻醉指标：观察2组患者的麻醉起效时间、阻滞持续时间、术后清醒时间和术后拔管时间；(2)不同时间的疼痛评分：静息状态下VAS评分，对患者在术前(T0)、术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、36 h(T4)疼痛进行评分；(3)生命体征变化：观察患者在麻醉前后的心率(HR)、平均动脉压(MAP)的变化；(4)并发症：观察患者在手术后发生的恶心呕吐、瘙痒和嗜睡等并发症。

2 结果

2.1 2组患者麻醉指标比较 观察组的麻醉起效时间、阻滞时间、术后清醒时间和术后拔管时间均明显低于对照组 (P<0.05)。见表1。

表1 2组患者麻醉指标比较

2.2 2组患者不同时间点疼痛评分比较 观察组在术后T1、T2、T3、T4的VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点疼痛评分比较

2.3 2组患者生命体征比较 与麻醉前比较，麻醉10 min后2组患者HR和MAP均明显降低，且观察组低于对照组(P<0.05)；术毕清醒时，2组患者HR和MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者生命体征变化比较

2.4 2组患者术后并发症比较 2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症比较

3 讨论

髋关节置换术后会产生疼痛，部分老年患者因疼痛而出现焦虑、恐慌等情绪，不利于术后恢复[7]。由于老年患者的基础代谢能力较差，机体功能受损严重，通常还伴有其他慢性疾病，再加之围术期麻醉药物和镇痛药物的应用，导致患者对手术的耐受性降低[8]，可使手术风险增大。此外老年髋关节置换术需要对患者的体位进行调整，在此过程中，患者会感受到巨大的疼痛，部分患者还具有骨化性肌炎、骨质增生等，这些都会给麻醉操作带来较大困难，降低麻醉效果[9]。因此，要结合实际情况和影响因素选择合适的麻醉方式。

本研究结果显示，观察组的手术时间、术中出血量、住院时间、疼痛评分均明显低于对照组。说明髂筋膜间隙神经阻滞有利于改善患者疼痛程度，缩短住院时间。分析其原因，可能是由于髂筋膜间隙神经阻滞将局部麻醉药物注射在神经干，阻断神经传导出现区域性麻醉作用[10]，可减少术中出血量，同时不会对患者的腹腔神经产生阻滞作用，在一定程度上可减少恶心呕吐等并发症的发生[11]。除此之外，髂筋膜间隙神经阻滞在超声的引导下，可清晰的显示血管、神经等组织，便于掌握进针角度，防止伤害周围神经[12]，从而减少并发症发生风险，利于改善患者疼痛程度，提高阻滞成功率。髂筋膜间隙在髂腰肌和髂筋膜间，其下方有股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，在其中注射局部麻醉药物可由髂筋膜间隙向外扩散，对股神经、股外侧皮神经和闭孔神经都发挥阻滞作用[13]，达到良好的镇痛效果。本研究结果显示，观察组的生命体征相较于对照组更平稳。说明髂筋膜间隙神经阻滞可维持患者生命体征的稳定，分析其原因，可能是由于髂筋膜间隙神经阻滞使用镇痛药物和血管活性药物较少，有利于维持患者生命体征的稳定，减轻患者的疼痛[14]。此外，有研究[15]表明，髂筋膜间隙神经阻滞麻醉在老年髋关节置换术中可以缩短麻醉起效时间，从而使药物在短时间内发挥疗效，达到镇痛的目的。

综上所述，髂筋膜间隙神经阻滞在老年髋关节置换术中的镇痛效果较好，起效迅速，可达到阻滞麻醉的作用，麻醉后苏醒较快，同时减少术中全麻镇痛阿片类药物和血管活性药物的应用，有利于维持血流动力学，临床价值较高，值得在临床上推广应用。