中文版产后抑郁症筛查量表在产后6w产妇中的临界值研究

史航，高玲玲

（中山大学护理学院，广东广州，510080）

产后抑郁症（postpartum depression，PPD）是产褥期非精神病性精神综合征中最常见的一种类型［1］，是围产期抑郁（perinatal depression）中产后阶段的表现，主要表现为产后12 个月内发生的不同程度的抑郁发作，影响着产后恢复、母婴关系、家庭关系及新生儿的生长发育等［2］。全球范围内约17.7%的产妇经历抑郁［3］，我国PPD 的发生率约为15.0%［4］。目前，对PPD 的诊断一般采用两步筛查法［5］，即先使用筛查量表，然后对可疑患者进行严格的定式访谈并做出符合相应诊断标准的临床诊断。临床中PPD 的筛查量表中最常用的是爱丁堡产后抑郁量表（Einburgh postnatal depression scale，EPDS）和产后抑郁症筛查量表（postpartum depression screening scale，PDSS）。EPDS 在国内外广泛使用，尽管EPDS 在筛查PPD 方面具有良好的心理测量学特性［6-7］，但EPDS 没有完全包括PPD 早期的主要症状，如易激惹、强迫症、自我迷失、孤独感、精力集中困难及认知障碍等［8-9］；其次，EPDS 针对性不强，其各条目的用词与通用的抑郁筛查标准类似，并未特别指定用于产后时期［9］。PDSS 是近年来国外使用较多的PPD 筛查工具［10］，在对产后2～12周产妇PPD 筛查及抑郁程度的判定上更全面、更稳定和具有针对性［9，11］。我国学者李乐之等［12］于2010年对该量表进行汉化并取得了良好的信度、效度。但是由于湖南与广东地区文化背景不同，临界值也可能不同。因此，本研究旨在结合临床实际，以EPDS 为效标，以产后6w 的产妇为研究对象，探索中文版产后抑郁症筛查量表（the Chinese version of the pospartum depression screening scal，CPDSS） 在广州地区PPD 筛查中的临界值，为未来C-PDSS 在我国PPD 筛查的应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选择2018年10月至2019年8月在广州市天河区某三级甲等综合医院产科门诊产后6 周复查的产妇为研究对象。纳入标准：①年龄≥20 周岁；②产后6 周；③具备阅读和理解能力。排除标准：①既往有精神疾病史或脑部疾病史，存在严重认知及交流障碍者；②伴有严重心肺肾等重大器官功能障碍者。研究经医院伦理委员会审核，参与对象均知情同意参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 研究者基于既往研究［13-14］自行设计一般资料调查表，包括产妇的社会人口学资料、产科学资料、PPD 知识获取途径等。

1.2.1.2 EPDS 该量表由COX 等［6］于1987年编制，我国学者郭秀静等［7］于2009年将其编译成中文版，量表共10 个条目，每个条目采用Likert 4 级（0～3）评分，0 分（从不）、1 分（偶尔）、2 分（经常）、3 分（总是），各条目得分累加即为量表总分，总分范围0～30 分，得分越高提示个体抑郁程度越严重。COX 等［6］及我国多位学者［15-17］均以13 分作为筛查PPD 患者的临界值。本研究中关于内地版EPDS 的使用已获得郭秀静学者团队的授权。本研究该量表的Cronbach’s α 系数为0.873。

1.2.1.3 C-PDSS PDSS 英文版是2000年由国外护理学教授BECK 和心理学教授GABLE［8］专门针对产妇这一特定人群编制，主要用于测评产妇在产后2～12 周的身心情况，由7 个维度共35 个条目组成，情绪不稳定（5 个条目）、焦虑或不安全感（5 个条目）、自我混乱感（10 个条目）、内疚或羞耻感（5 个条目）、睡眠紊乱（3 个条目）、自残倾向（5个条目）和饮食失调（2 个条目），采用Likert 5 级（1~5）评分法，1 分（非常不同意）、2 分（不同意）、3分（既不同意也不反对）、4 分（同意）、5 分（非常同意），总分范围35～175 分，得分越高表示抑郁程度越严重。BECK 等［8］推荐以总分60 分（灵敏度91%，特异度72%，阳性预测值59%，阴性预测值95%）作为筛查PPD 的临界值。我国学者李乐之等［12］于2010年将量表进行汉化和修订并应用于湖南省长沙市387 例产后2～12 周的产妇，确立使用CPDSS 筛查PPD 临界值为76.5 分（灵敏度97.3%，特异度87.0%，阳性预测值75.0%，阴性预测值98.8%）。本研究中关于C-PDSS 的使用已获得李乐之学者团队的授权。

1.2.2 资料收集方法 资料由1 名研究者收集。调查前，研究者向被调查者介绍研究的目的和意义，并承诺本调查属于研究性质，采取匿名填写，结果只用于本次研究，保证对资料保密，获得同意后再发放调查问卷，问卷现场发放并当场收回。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS25.0 统计软件进行统计分析和推断。资料先进行正态性检验和描述性统计分析，符合正态分布的计量资料以 （±S） 表示。采用Cronbach’s α 系数来检验C-PDSS 的内部一致性；以EPDS 为效标，对C-PDSS 进行效度分析；以EPDS 13 分为临界值为参照标准，计算C-PDSS 各临界值的敏感度、特异度、Youden 指数、阳性预测值及阴性预测值，绘制ROC 曲线，计算并利用AUC 确定C-PDSS 总分的最佳临界值。所有检验均采用双侧检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 问卷回收情况

本研究共发放调查问卷889 份，其中11 例产妇因个人意愿和时间因素拒绝参与研究，10 份问卷因缺失项在20%以上予以删除，最终回收有效问卷868 份，有效回收率为97.6%。

2.2 一般资料

868 例产妇的年龄20～46 岁，平均（30.7±4.3）岁；本科及以上文化程度者居多（51.2%），享有医保待遇的产妇占77.1%，53.8%的产妇家庭人均月收入超过8000 元，初产妇较多，占56.3%；网络平台是产妇获得PPD 相关知识的主要途径（24.2%），仅有不到10%的产妇能从家庭成员（6.9%）或医务人员（9.2%）处获得PPD 的相关知识，详见表1。

表1 产妇的一般资料（n=868；n/%）

2.3 C-PDSS 信度分析

结果显示，C-PDSS 量表总分35～168 分，平均（63.2±20.8）分，总量表的Cronbach’s α 系数为0.961，各维度的Cronbach’s α 系数在0.776～0.923，详见表2。

表2 C－PDSS 总分和各维度的信度系数（n=868）

2.4 C-PDSS 效度分析

本研究以EPDS 为效标，C-PDSS 总分及其各维度与EPDS 总分呈中高度相关（r=0.469～0.754，均P＜0.001），表明C-PDSS 具有良好的效标效度，详见表3。

表3 C－PDSS 总分及各维度得分与EPDS 评分的相关性分析（n=868）

2.5 C-PDSS 筛查PPD 的临界值及ROC 曲线

以EPDS 13 分为临界值参照标准，对C-PDSS得分进行ROC 曲线分析得到不同临界值所对应的灵敏度、特异度、Youden 指数、阳性预测值和阴性预测值，结果见表4和表5，综合各项指标可见，在调查人群中C-PDSS 筛查PPD 的最佳临界值为74.5 分，此时AUC 为90.4%（P＜0.001），详见图1。

图1 以EPDS 13 分为临界值参照标准下C－PDSS 筛查PPD 的ROC 曲线图

表4 以EPDS 13 分为临界值参照标准下C－PDSS 各临界值对应的检测指标（n=868）

表5 以EPDS 13 分为临界值参照标准下C－PDSS筛查PPD 的AUC （n=868）

2.6 EPDS 与PPD 筛查情况

以EPDS≥13 分筛查PPD 产妇167 例（19.2%），以C-PDSS≥74.5 分筛查PPD 产妇239 例（27.5%）。

3 讨论

3.1 C－PDSS 的信度和效度分析

信度（reliability）是指在相同条件下对同一对象重复测量结果的一致程度，其中内部信度主要用来检验量表内部所有条目间的相关程度［18］。一般认为，Cronbach’s α＞0.8 为极好，0.6≤α≤0.8 为较好，α＜0.6 为较差［18］。本研究结果显示，C－PDSS总量表Cronbach’s α 系数为0.961，各维度Cronbach’s α系数均＞0.700，这与国内外研究一致［8，19－20］，说明在PPD 人群筛查上，C－PDSS 具有稳定性和可靠性。

效度（validity）又称有效性或真实性，是指问卷所能反映调查对象真实情况的程度［21］。其中，效标效度（criterion validity）也称准则关联效度，是说明量表得分与某种外部效标间的关联程度，用测量得分与效度准则之间的相关系数表示［21］。EPDS 是目前国内外应用最广泛的PPD 筛查工具，本研究采用EPDS 对C－PDSS 进行效标效度分析，结果显示，C－PDSS 总分以及各维度得分与EPDS 总分呈中高度相关（r=0.469～0.754，均P＜0.001），这与相关研究结果一致，说明C-PDSS 的测量结果与EPDS 具有较好的一致性。

3.2 C-PDSS 筛查PPD 的临界值及诊断、筛查能力分析

评价筛查工具准确性的指标主要有灵敏度、特异度以及诊断指数、Youden 指数、粗符合率、误诊率、漏诊率等［21］。其中，灵敏度和特异度是反映筛查工具准确性的2 个最重要的指标［21］。阳性预测值是指阳性结果中真正有病的概率； 阴性预测值是指阴性结果中真正无疾病的概率。阴性预测值越大，筛查结果阴性时排除患病的把握就更大［23］。关于PPD 的临床研究表明［24］，假阴性要比假阳性所造成的后果更严重，在临床筛查中应选择灵敏度高、阴性预测值高的工具。AUC 作为灵敏度和特异度的综合指标，其结果不受患病率和临界值的影响，能够更加客观全面地评价筛查工具的准确度。一般认为AUC≤70%，表示筛查价值较低；70%＜AUC≤90%，表示价值中等；AUC＞90%，表示价值较高［21］。本研究C-PDSS 临界值取74.5 时的AUC为90.4%＞90%，说明选择此值筛查PPD 的准确性更高，筛查价值更大。

本研究结果发现，以EPDS≥13 分为参照标准，经过ROC 曲线测试，确定筛查PPD 的C-PDSS总分的最佳临界值为74.5 分（灵敏度为81.4%，特异度为85.3%，阳性预测值为56.9%，阴性预测值为95.1%），和英文原版量表［11］相比，特异度偏高（85.3%＞72%），灵敏度偏低（81.4%＜91%），阳性预测值和阴性预测值相差较小。本研究中阳性预测值高于VITTAYANONT 等［25］采用泰语版PDSS 以总分≥51 分对400 例产后6～8 周的泰国产妇PPD的筛查研究（56.9%＜28%），阴性预测值高于BECK等［26］以PDSS≥60 分对150 例产后2～12 周的美国产妇PPD 的筛查研究（95.1%＞90%）。本研究和国内李乐之等［12］以美国精神障碍诊断与统计手册第4 版（DSM-IV-TR）轴I 障碍临床定式访谈患者版本（SCID-I/P）［27］为标准对C-PDSS 在长沙市产妇的应用研究相比，临界值取值相近（74.5，76.5），特异度和阴性预测值差异较小（85.3%、95.1%，87.0%、98.8%），但灵敏度和阳性预测值存在一定差距（81.4%＜97.3%，56.9%＜75.0%）。但与刘梅等［28］对广东湛江地区445 例产后6 周产妇的研究以及与高明等［29］对苏州市378 例产后6 周产妇的研究比较结果相似。可能与以下因素有关，本研究首次在广州地区对C-PDSS 的应用开展大样本调查，并以广州市城区中具有地域和文化代表性的天河区产妇为研究对象，该地区与上述研究所在国家和地区调查人群的文化程度、发病率及社会经济状态等存在一定的差异与相似性。

3.3 产后6 周产妇抑郁现状分析

本研究结果显示，以PDSS≥74.5 分筛查PPD产妇239 例（27.5%），高于以EPDS≥13 分筛查PPD产妇167 例（19.2%）。可能是由于PDSS 的心理测量维度和条目均比EPDS 多，因此在产妇抑郁程度的评估和判定上更有针对性，从而使更多产妇能够通过具体的描述更形象地和自身情况相匹配。

本研究中，通过两种筛查量表获得的PPD 阳性率均高于国内两篇Meta 分析阳性率的15.0%［4］和14.8%［30］。一方面，可能由于两篇Meta 分析［4，30］是综合了国内多个地区、多种抽样方式、筛查工具和不同临界值得到的PPD 阳性率的平均水平；另一方面，本研究中虽然大部分产妇享有医保、文化程度和家庭人均月收入较高，但是超过半数为初产妇，平均年龄＜35 岁，产妇从家庭成员和医务人员处获得PPD 知识的比例较低，而网络平台 （占24.2%）上的知识良莠不齐，可能缺乏科学性。以上，可能是导致产妇在面临分娩、育儿等重大事件时缺乏来自家庭和社会的支持，缺乏科学的知识和经验，继而容易出现应对不良而产生抑郁。提示我国未来应进一步普及和完善PPD 的宣传工作，并提高产妇的社会支持水平。

4 结论

综上所述，C-PDSS 在产后6w 产妇PPD 筛查中具有良好的信度与效度，本研究是以EPDS≥13分的筛查结果为参照标准，C-PDSS 在筛查PPD 临界值为74.5 分时筛查价值最高。本研究由于调查时间和人力有限，仅选取1 家来自广州市天河区的三级甲等医院的产妇作为研究对象，可能存在选择偏倚。未来C-PDSS 的推广不仅需要更多临床样本的验证，还需要在统一参照标准的基础上结合我国国情，在不同地区、不同经济文化背景下进一步细化研究，建立适合各地区经济文化体的C-PDSS 临界值，提高未来PPD 筛查和诊断的准确性，维护产妇的身心健康和母婴良好结局。