高龄女性促排卵长方案与拮抗剂方案临床分析*

吕冬冬, 秦卫兵, 李玉山, 刘军杰, 刘文霞, 刘萍萍, 刘朝朝, 王兴玲

1郑州大学第三附属医院生殖医学中心(河南郑州 450052)； 2广东省计划生育专科医院(广东广州 510080)

自国家2015年开放二胎政策以来，女性生育二胎需求不断攀升，高龄不孕人数迅速增加，越来越多的高龄女性希望通过行体外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)获得健康的下一代，众所周知，妇女的生育能力，30岁以后生育年龄越大，生育能力越低，一般30岁以后生育年龄稍显下降，35岁是生育力明显下降的分界点，40岁以后逐渐丧失生育能力。选择助孕治疗的高龄女性，多数妊娠率低，且流产率高。据文献报道[1-4]，高龄患者妊娠率低于30%，在回顾分析病例中找到经济有效的治疗方案，为患者去除巨大的身心压力和减轻经济支出，长期以来一直是生殖领域的研究热点与难点，本次研究拟从两组不同临床资料获得最为经济实用的促排卵方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2016年3月至2018年3月在郑州大学第三附属医院生殖医学中心因输卵管原因或其他原因行IVF-ET的病例资料。纳入对照标准:(1)年龄≥35岁；(2)采用激动剂长方案或拮抗剂方案。选择排除标准:(1)有家族遗传病史；(2)双侧或单侧输卵管积水；(3)子宫内膜异位症。最终纳入研究治疗周期共2 515例，长方案组纳入1 545个治疗周期，纳入拮抗剂方案组970个周期。经郑州大学第三附属医院生殖医学中心伦理委员会讨论通过，对2 515治疗周期病例进行回顾性医学研究。

1.2 方法及观察指标 两种促排卵方案:(1)长方案组:助孕前各项体检指标正常，月经周期2～4 d内分泌水平正常基础状态，B超检测卵泡直径基础状态，月经第2～4天给予注射用醋酸曲普瑞林3.78 mg/g，28 d后经B超检测卵泡直径≤5 mm，血清黄体生成素(luteinizing hormone，LH)，卵泡刺激素(follicle stimulation hormone，FSH)≤5 IU/mL，雌二醇(estradiol，E2)≤40 pg/mL，抗苗勒管激素(anti-Mulerian hormone，AMH)根据患者体质指数(body mass index，BMI)情况启动促性腺激素(gonadotropin,Gn)治疗，控制启动剂量125～225 IU，3～4 d后根据患者B超检查，血清激素水平检测结果，卵泡发育情况等进行调整药物用量至HCG日，观察卵泡发育情况注射HCG 5 000～10 000单位，注射后36～38 h取卵。(2)拮抗剂方案组：患者助孕前各项体检指标正常，月经周期2～4 d内分泌水平正常基础状态，B超检测卵泡直径基础状态，根据患者BMI情况，在月经周期2～4 d开始进行Gn治疗，治疗4～5 d后开始检测卵泡直径，当检测到卵泡直径≥14 mm时，添加醋酸西曲瑞克至HCG日，根据患者卵泡发育情况注射艾泽250 μg，卵泡直径18 mm以上的≥10个用GnRh-a 0.2 ng,注射后36～38 h取卵。(3)观察指标：比较两组患者Gn用量、Gn使用时间、获卵数、受精率、可移植胚胎数、子宫内膜厚度(选择标准HCG日)、周期取消率、妊娠率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率，流产率等结局相关指标。

IVF-ET精液处理方法均为密度梯度法与上游法相结合，临床注射HCG以后，39～40 h常规操作，行IVF或单精子卵泡浆内注射(in tracytoplasmic sperm injectionand embryo transfer,ICSI-ET)技术，16～18 h观察是否出现原核，以出现双原核(2PN)为受精标准，培养至第3天后移植或胚胎冷冻。第3天给予胚胎评级，胚胎评级标准根据Wetzels等于1998年将胚胎生长与形态相结合。≥8个细胞，无碎片，为Ⅰ级(优质)胚胎。细胞为奇数≥7个或不均匀，碎片不足10%，为Ⅱ级胚胎。细胞数少(奇数或不均匀)或碎片为10%～25%，为Ⅱ～Ⅲ级胚胎。细胞数少(奇数或不均匀)，碎片为25%～50%，为Ⅲ级胚胎。细胞数少(奇数或不均匀)，碎片50%以上，为Ⅳ级(劣质)胚胎。Ⅰ～Ⅲ级为可移植胚胎，Ⅳ级为不可移植胚胎。Ⅰ级和Ⅱ级为优质胚胎[2,5]，其中有发生其他异常如宫腔积液或孕酮升高等情况则取消移植，经患者同意冷冻所有胚胎。

行冻融胚胎移植标准:患者月经规律，给予自然周期移植，在B超检测到卵泡直径14～15 mm时开始检测E2、LH、孕激素(progesterone，P)水平，若出现LH峰3 d后行冻融胚胎移植(FET)。若月经周期不规律，给予雌激素治疗准备内膜，月经周期2～4 d口服补佳乐(德国拜耳)2～4 mg/d,同时2～3 dB超检测子宫内膜厚度，当子宫内膜厚度≥8 mm时，给予肌内注射黄体酮针，60 mg/d，黄体酮用第3天行FET[6]。

观察指标及判断标准：观察两组患者的年龄、不孕年限、月经周期天数、BMI、基础内分泌水平、AMH、基础窦卵泡数(antral follicle count，AFC)等相关指标，比较两组患者的Gn用量、Gn使用时间、获卵数、受精率、有效胚胎数/子宫内膜厚度(选择标准HCG日)、周期取消率、妊娠率、OHSS发生率、流产率等结局相关指标。

可移植胚胎数指第3天≥6个分裂细胞的胚胎个数；受精率(%)=正常受精卵母细胞总数/成熟卵母细胞总数；可移植胚胎率(%)=可移植胚胎数/正常卵裂数；周期取消率(%)=周期取消例数/取卵周期数；OHSS发生率(%)=OHSS发生例数/取卵周期数；临床妊娠率(%)=临床妊娠周期数/移植周期数；早期流产率(%)=孕12周以内流产例数/临床妊娠例数[7-8]。

判断临床妊娠标准为胚胎移植后14 d测血HCG，≥50 mIU/mL为生化妊娠，胚胎移植后30 d阴超检查，孕囊可见为临床妊娠，孕12周内妊娠终止(超声未及胎心波动)为早期流产[3]。

2 结果

2.1 两组不同方案一般情况比较 本研究共纳入2 515个周期，其中1 545个长方案促排卵周期，970个拮抗剂促排卵周期，IVF-ET治疗结局按两种不同促排卵方案进行分组。两组患者在年龄、不孕年限、月经周期天数、BMI、基础内分泌水平、AFC等相关指标差异无统计学意义(P>0.05)，比较两组患者的Gn用量、Gn使用时间、获卵数、受精率、有效胚胎数、子宫内膜厚度(选择标准HCG日)、周期取消率、妊娠率、流产率，差异无统计学意义(P>0.05)。基础内分泌水平方面比较，LH、E2、FSH、AMH差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1 两组不同方案一般情况比较

2.2 两组不同方案促排卵情况比较 长方案组患者治疗中Gn使用量及Gn使用时间，均明显高于拮抗剂方案组患者，差异有统计学意义(P<0.001)；两组不同促排方案获卵数比较、移植日子宫内膜厚度、受精率、周期取消率、流产率分析，均差异无统计学意义(P>0.05)；长方案组患者OHSS发生率发

生率高于拮抗剂方案组，而有效胚胎数，妊娠率低于拮抗剂方案组拮抗剂方案患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同方案促排卵情况比较

3 讨论

近年来高龄且有生育要求的女性，在接受IVF(ICSI)-ET治疗的在女性中逐年攀升，其胚胎种植率及临床妊娠率随年龄增大而逐渐下降，流产率逐渐上升，在35岁以上妊娠率下降明显。高龄妇女生育力随年龄衰退的主要原因是卵泡数量的减少和卵母细胞质量的下降[9]。卵母细胞质量下降通常由颗粒细胞增值率下降和凋亡率上升等原因引起，高龄妇女卵巢储备减少，大部分患者可能在ART过程中表现为卵巢低反应[10]。卵巢低反应是卵巢对应受体对Gn刺激反应不良的病理状态，临床上表现为血雌激素峰值低，刺激周期卵巢发育的卵泡少，临床需加大Gn用量，周期取消率较高，单周期获卵数少和临床活产率低等[11]。对此，持续关注对于高龄女性患者最佳的IVF促排方案，在一定程度上能改善患者结局[12]。

研究显示，激动剂长方案患者治疗中Gn用量高于拮抗剂组，长方案组用药时间明显长于拮抗剂组，差异有统计学意义(P>0.001)；而两组患者在年龄、不孕年限、月经周期天数、BMI、基础内分泌水平、AFC等相关指标，均差异无统计学意义(P>0.05)；两组不同促排方案获卵数比较，移植日子宫内膜厚度、受精率、周期取消率、流产率分析差异无统计学意义(P>0.05)；长方案组患者OHSS发生率高于拮抗剂方案组，而有效胚胎数、妊娠率低于拮抗剂方案组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。证明拮抗剂方案较长方案高龄女性在IVF助孕周期具有一定优势，两者区别在于激动剂长方案进行了垂体降调解，对垂体过度抑制[13]，促排早期降低垂体反应性，不同程度地增加Gn使用量；延长了Gn使用时间；拮抗剂方案的优点是：在月经第2～4天直接应用Gn，不需要降调解；这样会较少干扰卵巢的正常功能，促排晚期拮抗剂能快速抑制内源性LH峰，不需提前抑制垂体，相对长方案减少了Gn使用量及使用时间；比较激动剂长方案Gn用量减少。因此，减少了发生OHSS的发生率。拮抗剂方案的助孕结局各家报道[13]并不统一，多位研究者报道拮抗剂方案较长方案具有以下优点：(1)费用的减少；(2)可缩短高龄卵巢储备下降的Gn用量和时间的减少；(3)患者容易接受。但拮抗剂方案是目前临床争议颇多的方案之一[14]，多数研究者也认为拮抗剂方案较激动剂长方案用药时间短，经济支出少，患者接受度更高，临床发生OHSS的风险较低，但拮抗剂方案的缺点如果LH峰出现过早，将发生卵泡闭锁、过早黄素化等不良反应，并出现卵泡发育与子宫内膜增生不同步现象，从而导致子宫内膜容受性低，临床妊娠率下降，与Wang等[15]的研究结果类似。

综上所述，本研究发现拮抗剂方案较激动剂长方案治疗，获卵数无明显差异，可移植胚胎数拮抗剂方案组明显高于长方案组，这可能与GnRh-a拮抗剂能防止LH峰的提前出现，从而提高卵母细胞质量，获得更多可移植胚胎数，妊娠结局较好。同时，拮抗剂方案可缩短Gn使用时间，缩短用药周期，周期重复率高；可使患者依从性更高，减轻经济负担。因此对于高龄患者，拮抗剂方案可能具有更好的临床效果[5]。目前有研究者提出，拮抗剂可行全胚胎冷冻，后行冻胚移植妊娠率有明显提高[14]。因此，高龄女性患者如何选择合适的促排卵方案值得我们深入探讨，同时为提高高龄接受IVF(ICSI)-ET治疗的女性患者提供更好的选择。