两种术式前臂皮瓣术后前臂供区恢复的比较

王浩然， 王 映， 李志萍， 庄乾伟， 孟 箭，， 葛良玉,

(1.蚌埠医学院口腔医学院，安徽 蚌埠 233000；2.徐州市中心医院口腔科，江苏 徐州 221000）

口腔颌面部肿瘤术后修复如何更好地恢复患者外观及功能，减少术后并发症一直是口腔颌面外科医生研究的热点。根据缺损的范围及程度不同，修复的方式也不同，如局部邻近瓣修复，皮瓣修复，自体、异体骨移植，近来新兴的3D打印修复等。皮瓣修复又分多种，如前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、胸大肌皮瓣、额瓣、背阔肌皮瓣等。胸大肌皮瓣适用于组织缺损比较大的手术。额瓣在制取后会遗留瘢痕，影响美观。背阔肌皮瓣在制取时需翻转患者体位，给手术及麻醉带来不便。股前外侧皮瓣血管解剖较复杂[1-4]。前臂皮瓣由我国杨果凡[5]首创，有血管解剖较为固定，便于制取等优点，是一种较成熟的皮瓣应用法。目前应用较多，除口腔科外还可见于烧伤后修复[6]，阴茎成形[7]及尿道重建[8]，甚至将制取前臂皮瓣的术式应用于制取小腿皮瓣[9]。关于前臂皮瓣术后供区修复的方法也较多，如使用细胞真皮基质成分的材料直接缝合前臂供区[10]，我国首创的前臂kiss皮瓣[11]，以及窄形前臂桡侧皮瓣[12]。本文主要对比传统的需从腹部取皮的前臂皮瓣（以下简称为传统皮瓣，图1）与Liang等[13]改良的用自身同侧前臂游离皮片修复部分前臂术区，剩余部分直接拉拢缝合的前臂皮瓣（以下简称改良皮瓣，图2）在前臂供区恢复的情况。

图1 传统前臂皮瓣照片Figure 1 Photographs of traditional forearm flap

图2 改良皮瓣示意图Figure 2 Schematic diagram of modified forearm flap

1 资料和方法

1.1 研究对象与分组

回顾2016年8月—2019年6月收治的44例口腔颌面部肿瘤患者，在切除病灶的同时，制取皮瓣。皮瓣由同一经验丰富的医师制取。A组为传统的皮瓣，其中男性13例，女性8例，平均年龄（61.10±2.33）岁。A组手术方法：设计一以靠近腕部为底的椭圆形或长方形的皮瓣，皮瓣长度根据肿瘤术后缺损范围来确定。然后再在腹部切取相应大小全厚皮片缝合于前臂供区，腹部创口直接对位缝合。术后前臂供区绷带加压包扎，术后手及前臂制动1周。B组为改良的皮瓣，其中男性14例，女性9例，平均年龄（59.87±2.00）岁。B组手术方法：预估肿瘤术后组织缺损的大小，以靠近腕部一侧作为三角形（图3）的底，三角形的高度根据组织缺损的大小而定，切取前臂皮瓣后，将皮瓣上的全厚皮片用刀切取下，放入盐水中保存。缝合创口时，将制取的全厚皮片放置在远心端缝合，对于创口剩余部分，直接对位拉拢缝合。然后用绷带加压包扎，术后手及前臂制动1周。

图3 改良皮瓣照，修复后切口轮廓Figure 3 Photographs showing the modified forearm flap,outline of incision and after restoration

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①双侧前臂无外伤、骨折史，无输液等情况。②术前双臂彩超示双臂血管无血栓及经过ALLEN试验[14]。③患者无瘢痕体质。④皮瓣制取的范围在7 cm×10 cm内[15]。⑤患者及家属对研究知情并同意。

1.3 评价方法

从4个方面对两种术式进行评估。①手术时间即制取前臂皮瓣的时间；皮片面积。②术后1月并发症即术后1月内前臂术区有无积液、感染、坏死、伤口裂开等情况。③术后半年、1年对随访病人用vancouver scar scale（VSS）即温哥华瘢痕评定表[16]；用disabilities of the arm,shoulder and hand questionnaire（DASH）[17]即上肢功能评分表评定患者前臂、手功能。其中VSS分值范围为0～13分，分值越低瘢痕恢复得越好，分值越高瘢痕恢复得越差。由3位医生从色素沉着、血管分布、柔韧、高度4个方面评估患者前臂术区瘢痕恢复情况，为便于计算，评分表最后得分

结果为3位医生打分的总和，得分范围为0～39分。DASH评价分为两部分，一部分为功能即量表的1～23项，第二部分为症状即表格的24～30项。每项评价得分为1～5分，分数越高功能越差，反之越好。最终得分的计算方法为第一部分a与第二部分b相加然后再减去30，最终结果除以1.2，即[（a+b）-30]/1.2。

1.4 统计学处理

文中计量资料行两独立样本t检验，数据由SPSS 16软件包进行统计学分析处理，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

参与随访的传统皮瓣患者（图4A，图5A，图6A）共计21例。复查随访时间为术后半年、术后1年。改良皮瓣[18]（图4B，图5B，图6B）患者共计23例，其中有1例男性患者术后放疗后出现前臂供区感染，后经术区换药及更换抗生素，感染症状消失，皮瓣成活良好。

图4 前臂皮瓣术后1月照Figure 4 Photographs showing forearm flap 1 month after grafting

图5 前臂皮瓣术后半年照Figure 5 Photographs showing forearm flap 6 months after grafting

图6 前臂皮瓣术后1年照Figure 6 Photographs showing forearm flap 1 year after grafting

2.1 手术时间及皮瓣面积

传统皮瓣手术时长为（43.29±3.41）min，改良皮瓣为（43.39±3.30）min。传统组与改良组手术时长相近，差异无统计学意义。传统组皮瓣面积（42.64±1.39）cm2，改良组为（42.09±1.30）cm2，2组间差异无统计学意义。A、B两组患者的年龄分别为（61.10±2.33）岁、（59.87±2.00）岁，两组差异也无统计学意义（表1）。

表1 两组手术时间、患者年龄及皮瓣面积（±s）Table 1 Comparison of operation time,patient age and skin flap surface area between two groups（±s）

表1 两组手术时间、患者年龄及皮瓣面积（±s）Table 1 Comparison of operation time,patient age and skin flap surface area between two groups（±s）

组别 手术时间/min 患者年龄/岁 皮瓣面积/cm2 A组 43.29±3.41 61.10±2.33 42.64±1.39 B组 43.39±3.30 59.87±2.00 42.09±1.30 P值 0.917 0.69 0.771

2.2 术后1月内并发症

传统皮瓣术后1月内未出现术区有积液、感染、坏死、伤口裂开等症状。改良型的有1例出现前臂供区感染，后经换药及更换抗生素治疗，前臂供区感染症状消失。两者差异无统计学意义。

2.3 DASH得分

术后半年A、B两组在disabilities of the arm,shoulder and hand questionnaire（DASH）的功能及症状、总得分方面差异无统计学意义。术后1年A、B两组在上述方面也无差异，详见表2、表3。

表2 两组术后半年DASH得分情况（±s，分）Table 2 Comparison of DASH results between two groups after half a year（±s,score）

表2 两组术后半年DASH得分情况（±s，分）Table 2 Comparison of DASH results between two groups after half a year（±s,score）

组别 功能 症状 总分A组 61.33±0.93 17.86±0.42 40.99±0.78 B组 62.39±1.28 19.00±0.56 42.83±1.09 P值 0.514 0.112 0.187

表3 两组术后1年DASH得分情况（±s，分）Table 3 Comparison of DASH results between two groups after 1 year（±s,score）

表3 两组术后1年DASH得分情况（±s，分）Table 3 Comparison of DASH results between two groups after 1 year（±s,score）

组别 功能 症状 总分A组 33.86±0.70 11.76±0.45 13.02±0.81 B组 34.87±0.86 13.48±0.72 15.29±1.19 P值 0.372 0.54 0.127

2.4 VSS得分

术后半年A、B两组在vancouver scar scale（VSS）：瘢痕在色素沉着，血管分布，柔韧性及高度总得分方面差异无统计学差异。术后一年A、B两组在上述方面两组也无差异，详见表4、表5。

表4 两组术后半年VSS得分（分，±s）Table 4 Comparison of VSS scores between two groups（score,±s）

表4 两组术后半年VSS得分（分，±s）Table 4 Comparison of VSS scores between two groups（score,±s）

组别 色素沉着 血管分布A组 6.57±0.24 7.29±0.37 B组 7.13±0.44 7.70±0.32 P值 0.268 0.40柔韧7.33±0.35 7.83±0.42 0.373高度7.05±0.31 7.91±0.44 0.117总分28.24±0.74 30.57±1.27 0.122

表5 两组术后1年VSS得分（分，±s）Table 5 Comparison of VSS scores between two groups（score,±s）after 1 year

表5 两组术后1年VSS得分（分，±s）Table 5 Comparison of VSS scores between two groups（score,±s）after 1 year

组别 色素沉着 血管分布A组 2.57±0.24 3.43±0.24 B组 2.91±0.29 3.04±0.21 P值 0.375 0.230柔韧3.33±0.17 3.70±0.18 0.160高度3.38±0.24 3.83±0.18 0.149总分12.71±0.56 13.48±0.52 0.324

3 讨论

前臂皮瓣是一种较成熟的皮瓣，笔者结合李伟雄等[19-22]的研究认为，前臂皮瓣具有以下优缺点。优点：①因其血管解剖较稳定，较少变异，故便于制取；②皮瓣内血管蒂长、径大，便于与口腔颌面部血管吻合且吻合度高；③制取的皮瓣软薄韧，易于折叠；④前臂供区不会产生较大的功能障碍；⑤抗感染能力强[23]。缺点为供区功能障碍及瘢痕、感觉异常[24]、色素沉着。

从皮瓣制取的手术时间来看，皮瓣手术由同一位经验丰富的医师操作，改良的皮瓣与传统的皮瓣手术时间相差不大，无统计学意义，而影响手术时间的皮瓣面积在A、B两组间也无统计学意义。改良组的皮瓣面积最大为7 cm×8 cm，未大于袁冶等[15]建议的范围。两组患者平均年龄60岁左右，老年患者免疫力及机体恢复能力较弱。改良组避免了开辟第三术区，减少患者的痛苦，有利于患者较快康复。

本文就两种不同术式前臂皮瓣进行了比较。术后1个月内仅改良皮瓣出现了皮瓣感染情况，随后经换药及更换抗生素等处理，感染症状消失。其余43例均未出现并发症，跟手术医生及术后护理也有很大关系。本文随访患者的时间较短，仅观察患者短期内并发症，未能进一步明确术区是否存在长期并发症的可能。在进行了术后2年的随访后，Jani等[25]发现并无长期术后并发症。而有研究表明在进行2年随访后，前臂供区主要的问题就是供区麻木、举重物困难，患者能较好地接受术后供区瘢痕[26]。

患者术后瘢痕恢复的程度两组差异无统计学意义。虽然VSS量表仅从医师角度评价患者瘢痕而未进行患者对于术区瘢痕主观的调查，但是DASH量表的后半部分为对患者症状方面的评价，这也弥补了部分VSS量表的缺陷。

DASH量表最终的结果显示A、B两组在功能、症状及得分方面与传统皮瓣相比均无差异。

本研究考虑改良皮瓣患者的供区可能因皮瓣张力较传统皮瓣大，在柔韧性方面会与传统皮瓣有差异，可能会影响上肢功能，但实验结果否定了这种猜测。

综上所述，改良与传统皮瓣在供区恢复方面无差异。但改良的皮瓣避免了传统皮瓣需开辟第三术区的问题，减少了手术创伤、患者的痛苦与额外的瘢痕。