保险可以线上理赔了 但这类情况保险公司将不赔

陈婷婷　周菡怡

保险理赔新趋势，现在足不出户，就能解决理赔问题了？

“保险是赔出来的”，保险理赔一向是投保人最关心的问题。7月13日，记者不完全梳理获悉，近期至少有9家人身险公司发布了2021年理赔半年报，其中多家险企在线上化理赔全面布局成效显著，部分险企半年报亦显示其理赔服务打通上下游问诊医疗环节。

业内人士认为，在理赔方面的线上化趋势既能让消费者减少索赔支出，缩短获赔时间，改善体验效果，也能让险企节约人力物力、欺诈赔付等保险运营成本。

线上化理赔全面布局

在理赔方面，包括平安人寿、中国人寿、合众人寿、北京人寿、工银安盛人寿、光大永明保险、财信人寿、信美相互人寿及众安保险在内的9家公一J赔付件数超1246.98万件，赔付金额超493.17亿元。

此外，部分公司理赔半年报显示，上半年其赔付金额及赔付件数同比大幅增长，如财信人寿上半年服务客户人次同比大增84.97%，赔付金额同比增长69.66%。

记者发现，许多险企加码线上理赔，如工银安盛人寿个人业务理赔自助申请率达94%，光大永明人寿个人理赔E化率达到99.5%，财信人寿理赔线上化率甚至高达99.67%。

而作为国内首家互联网保险公司，众安保险在众安健康险理赔半年报中表示，其94%理赔线上申请，获赔等待市场减少55%，每42秒就有一个理赔接案，全产品全渠道全流程智能理赔，万元及以下案件有着专属通道“1日赔”，99%在24小时内快速理赔。

“随着保险科技进一步发展，未来保险理赔线上化水平还会不断提高，逐渐扩大应用险种业务范围。”首都经贸大学保险系副主任李文中如是预测。

他表示，对于保险行业而言，推广理赔线上化，在帮助保险公司节约理赔成本的同时，还会不断改善保险公司的市场形象，有利于加快保险业的发展。

因此李文中建议，未来保险公司要真正降低理赔成本，提升理赔服务质量，需要加强保险科技投入，真正通过大数据、人工智能与云计算技术来对各个索赔案件进行核定。

另一方面，理赔线上化还非常依赖索赔材料的可得性与真实性，这也要求保险公司加强同医疗卫生机构、公安部门等机构的沟通与合作。

恶性肿瘤仍为头号健康杀手

在理赔案件种类方面，各人身险公司赔付的主要原因依然是医疗与重疾。

对于多数险企而言，医疗赔付件数占比最大，同时重疾赔付金额占比最大。如合众人寿赔付医疗案件量占比高达84.99%，而賠付金额中占比最大者为重疾48.45%。

从各险企理赔半年报重疾板块来看，恶性肿瘤依然是威胁健康的“头号杀手”，心脑血管疾病风险亦不可忽视。

如北京人寿理赔半年报便显示，分病种来看，其赔案中恶性肿瘤占比80%，其后分别是急性心肌梗塞及脑中风后遗症;合众人寿理赔半年报更是显示，六大常见疾病理赔分部中，恶性肿瘤占绝对高发比例，达87.88%。

整体上看，诸多险企理赔半年报并非仅仅包含理赔环节，而是还打通了上下游服务链条，给予消费者有温度的保险服务。“重疾先赔”、“大病预赔”，成为诸多人身险公司缓解消费者燃眉之急的重要手段。

平安人寿便在理赔半年报中披露，其智能预赔（含重疾先赔）提前给付部分理赔款，件数超1.8万件、赔付金额超6.5亿元。而众安保险亦是打通咨询、看病、支付、用药到术后护理环节，对于投保患者全程陪伴关怀。

而在关于疫情的理赔方面，赔付件数与赔付金额均出现大幅下降。业内人士指出，这体现出疫情得到了较好控制。

如新冠疫情发生以来赔付新冠疫情相关理赔案件1431件、赔付金额5421万元的中国人寿，其上半年仅赔付相关赔案12件、赔付金额仅87万元。

消费者需坚守最大诚信原则

对于保险消费者而言，保险理赔有何注意事项？

李文中表示，一方面，消费者需要认真配合保险公司的相关工作，严格按照保险公司的要求上传各项索赔材料，避免因材料上不合格而耽误了理赔工作，降低了实际理赔效率。

而另一方面，李文中则提醒，消费者不可因保险公司对自己的信任而滋生欺骗保险公司的想法，不可伪造索赔材料。

其实，在现代保险科技下，这种欺骗是难以成功的，一旦被保险公司通过技术手段识别出来，法律后果比较严重。

众安保险相关负责人对记者表示，消费者理赔中需注意五大事项：既往病史如实告知;认真阅读保险条款，看清可保范围;注意合同约定的赔付标准;理赔资料准备齐全;注意出险等待期。

据众安保险方面介绍，常见理赔资料包括理赔申请书、申请人有效的身份证件、保单凭证、医院出具的病历资料、病理报告等。其中，医院出具的就诊材料一定要有医疗机构的有效盖章。

而关于保险等待期，业内人士指出，保险的作用是为了转移未来会发生的风险，但为了防止投保人带病投保，会设置等待期，如果在等β待期内出险，保险公司将不予赔付。

其中，医疗险一般等待期为30-60天，重疾险为90-180天，而意外险通常没有等待期，一切以具体合同标准为准。

摘自《北京商报》