通窍活血汤联合灯盏花素治疗脑出血的临床研究

王辛坤 钟应虎 黄 婷 冯剑伟 葛海柱

脑出血是一种常见且严重的急性脑血管病，多见于中老年高血压患者，它起病急骤、病情凶险、致残和致死率高，常出现肢体偏瘫、失语和意识障碍等神经系统损害，是目前中老年人致死性疾病之一。笔者运用通窍活血汤联合灯盏花素治疗脑出血，取得满意的疗效。现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有病例均为2016年6月—2019年1月高州市中医院住院患者，全部病例均经头颅CT确诊的脑出血患者，均符合《各类脑血管病诊断要点》[1]相关诊断标准，中医参照《中医病证诊断疗效标准》[2]的中风病诊断标准。共有70例入选，随机分为2组。治疗组35例，男22例，女13例；年龄42～76岁，平均(62.6±9.2)岁；神经功能缺损评分(25.6±8.9)分；出血部位：基底节18例，丘脑12例，小脑3例，脑叶2例；出血量(18.5±6.9)ml。对照组35例，男20例，女15例；年龄45～73岁，平均(60.5±10.3)岁；神经功能缺损评分(26.3±9.2)分；出血部位：基底节20例，丘脑9例，小脑2例，脑叶4例；出血量(20.1±8.3)ml。2组病例在性别、年龄、神经功能缺损、出血部位、出血量等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①年龄在80岁以下；②发病时间在72 h内，出血量10～35 ml，未破入脑室，无活动性出血，且不考虑进行手术治疗；③无明显意识障碍，生命体征平稳；④凝血功能正常。排除标准：①蛛网膜下腔出血、脑血管畸形出血、脑外伤出血、血液系统引起出血；②出血性脑梗死或混合性脑卒中；③严重心、肾功能不全；④对治疗药物存在过敏。

1.3 治疗方法全部患者常规予吸氧、脱水、神经营养药物、清除自由基、控制血压及血糖、防治并发症等治疗。治疗组在对照组基础上服用通窍活血汤，发病后第4天起给予注射用灯盏花素30 mg(湖南恒生制药股份有限公司，国药准字Z20063405，20 mg/瓶)加入0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，每天1次。通窍活血汤加减：赤芍9 g，川芎9 g，桃仁9 g，红花9 g，红枣10枚，鲜生姜3片，老葱3根，白芷15 g，石菖蒲12 g。伴肝阳上亢者，加钩藤15 g，石决明30 g；痰浊者，加胆南星10 g，法半夏9 g；兼腑实者，加芒硝6 g，大黄9 g。水煎服，口服或鼻饲，每天1剂，疗程21 d。分别于治疗前和治疗后第7、14、21天观察血肿体积、水肿体积及神经功能缺损评分变化。用药期间一旦病情恶化，立即中断治疗及复查头颅CT，鉴别是否有血肿扩大或再出血，是否与药物有相关性，同时观察其他不良反应。对照组继续常规治疗，未加特殊治疗。

1.4 观察指标治疗前和治疗后第7、14、21天查头颅CT，观察血肿体积、水肿体积、神经功能缺损评分变化及临床疗效。疗效标准[3]：参考全国第四届脑血管病学术会议制定的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”进行评分。基本治愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%，生活能自理；无效：神经功能缺损评分减少17%以下；恶化：神经功能缺损评分增加18%以上；死亡。总有效率包括基本治愈率、显著进步率和进步效率。血肿体积测量采用多田公式，血肿量=血肿长轴(cm)×血肿宽径(cm)×层面(cm)×π/6。

2 结果

2.1 神经功能缺损评分2组神经功能缺损评分治疗后比较，治疗组评分较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者神经功能缺损评分(CSS)比较 (例，

2.2 血肿体积、水肿体积头颅CT显示，治疗后，治疗组血肿体积、水肿体积较对照组明显缩小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血肿体积、水肿体积比较 (例，

2.3 临床疗效治疗组总有效率为85.7%，对照组为68.6%，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组疗效优于对照组。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

脑出血属中医学“出血性中风”范畴，是由于脉络破损，血溢脉外所致，为脑中“离经之血”，“离经之血便是瘀”，因此瘀血是脑出血的主要病机，瘀血阻滞、水湿内停致水瘀互结，闭阻脑窍，脑髓肿胀，神机失用[4]。明代李中梓在《医宗必读》中提出“治风先治血，血行风自灭”的治则，指出血在风证的发生、发展和转归整个病程中都起着至关重要的作用，瘀血贯穿于中风病发生发展的始终，故治宜活血化瘀。中风病从血而治，要使血脉运行，经络通畅，才不为风中。瘀血是造成出血性中风的原因，出血后又形成血肿加重了瘀血，活血化瘀法就是祛除出血的原因，使瘀血去，脉络通，脉络通则出血止。通窍活血汤出自于王清任《医林改错》，由赤芍、桃仁、红花、生姜、川芎、麝香(本次研究使用石菖蒲、白芷代替麝香)、葱、大枣组成。方中桃仁、红花能活血痛经，祛除瘀滞，是一切血瘀证通用的基本药物。赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞，使血活而瘀自破除。川芎辛温香窜，功能行气活血，乃血中之气药，加强行血散瘀的作用。白芷有“植物麝香”之美称，与石菖蒲合用增强通窍止痛之力。葱姜辛散，能通达上下表里之血脉，通利气血运行的道路，从而增强活血通络的作用。大枣甘缓，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性，保护脾胃不受刺激。诸药合用，共奏行气活血、化瘀活络、醒脑通窍之功效。现代药理研究表明：桃仁、赤芍等药物可提高纤溶酶的活性，降低血液黏稠度，促进血肿周围的血液循环而达到加速血肿及脑水肿吸收的作用，从而加速了脑细胞功能及神经功能的恢复[5]。灯盏花素具有改善微循环，增加脑血流量，提高血脑屏障通透性；改善血液流变学，降低全血黏度，抗血小板聚集作用显著；促纤溶活性，降低血纤维蛋白原，防栓溶栓；防治神经细胞内钙超载和胞外兴奋性氨基酸堆积；抑制蛋白激酶C(PKC)位移激活或过度激活；减轻脑水肿，延缓缺血性脑细胞死亡；增加营养性脑血流量，改善微循环；有一定的降血脂作用[6]。

现代医学研究证明，在急性脑血管病变中，脑缺血或脑出血后引起的脑组织损害、脑功能缺损，以及脑水肿、脑缺血缺氧等急性脑循环障碍，均与血瘀有关。脑出血患者早期应用活血化瘀药物治疗可取得明显效果，活血化瘀药具有抗脑内血肿、脑水肿、脑组织变性坏死及其他作用。出血必成瘀，必须祛瘀止血，瘀血除、出血止，病得救治[7]。

综上所述，通窍活血汤联合灯盏花素治疗脑出血，可促进血肿吸收，能显著改善水肿体积和神经功能，值得临床推广应用。