中西医结合治疗复发性流产合并绒毛膜下血肿临床观察

孙 皓 徐慧军

复发性流产(Recurrent abortion,RSA)是指连续发生2次及以上自然流产的情况，是育龄期妇女的常见疾病[1]。近年来随着社会环境及自然环境的改变、工作及生活压力的增加，RSA发生的概率也逐渐增加。绒毛膜下血肿(Subchorionic hematoma,SCH)是指绒毛膜与蜕膜之间部分分离引起出血,血液集聚在二者之间形成的血肿[2]。临床上，以腹痛、阴道流血等先兆流产症状为其特征，亦可在常规B超检查时发现，不伴有先兆流产临床表现。调查发现SCH的发病率呈逐年增高的趋势[3]，且复发性流产(RSA)患者再怀孕后出现SCH的几率也明显高于常人。低分子肝素(Low molecular weight heparin,LMWH)是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素总称[4]，联合阿司匹林一起使用，可以借助该类药物的强效抗栓作用，来改善绒毛膜下血肿情况[5]，但仍有部分患者疗效不佳，且出现了不良反应。RSA合并SCH患者辨证属于中医“滑胎”“胎漏”“胎动不安”范畴，临床观察发现肾虚血瘀型较为常见。本文通过采用自拟方滋肾化瘀安胎方联合达肝素钠及阿司匹林治疗RSA合并SCH，观察其对孕期的症状改善、血肿缩小面积、血清β-HCG、E2、P水平的影响，探究其治疗机制，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月1日—2019年12月31日于青岛海慈医疗集团就诊的RSA合并SCH患者共60例，年龄22～40岁。将所有患者按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组30例，年龄24～40岁，平均年龄(28.3±3.5)岁；流产次数2～4次，平均流产次数(2.9±0.5)次；孕周6～8周，平均(6.5±0.7)周。观察组30例，年龄22～39岁，平均年龄(27.0±3.3)岁；流产次数2～4次，平均流产次数(3.0±0.4)次；孕周6～8周，平均(6.7±0.6)周。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过院内伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①年龄20～40岁；②孕周6～12周；③符合RSA的诊断标准[6]；④符合SCH的诊断标准[7]；⑤符合中医肾虚血瘀证的诊断标准[8]；⑥超声诊断为宫内早孕；⑦签署知情同意书。排除标准：①确诊为异位妊娠者;②合并生殖道畸形、子宫肌瘤或卵巢肿瘤者；③合并严重的心脑血管疾病者；④严重肝肾功能异常者；⑤对本研究所用的药物过敏者。

1.3 治疗方法对照组使用达肝素钠注射液(AVENTIS Pharma Specialites生产，进口药品注册标准JX20000267，批准文号：H20030601-605)5000IU，皮下注射，每日1次。阿司匹林肠溶片(丹东医创药业有限责任公司生产，国药准字H21022137)25 mg，口服，每日1次。地屈孕酮片(Abbott Healthcare Prodycts B.V.生产，进口药品注册标准JX20010415，进口药品注册证号：H20110211)10 mg，口服，每日2次。观察组在对照组治疗基础上，联合自拟滋肾化瘀安胎方治疗，方药组成：续断15 g，桑寄生12 g，菟丝子30 g，阿胶(烊化)6 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，女贞子15 g，香附子15 g，沙苑子15 g，桑椹15 g，熟地黄18 g，当归9 g，炒白芍15 g，川芎6 g，炙甘草9 g，丹参9 g(配方颗粒，由青岛市海慈医疗集团制剂室提供)。每日1剂，400 ml/d，分早晚2次饭后冲服。

1.4 观察指标

1.4.1 安全性观察在治疗前及治疗过程中定期(半个月)监测肝肾功能及血常规等指标。2组患者均要每周进行经阴道超声检查一次，以明确2组患者胚胎发育及SCH的情况。若患者各项指标均符合痊愈要求，则用药超过既往最大流产时间；若患者出现胚胎停育，则停止一切保胎治疗，按照自然流产进行对症处理；未达到痊愈标准者用药4周。

1.4.2 血清检测指标分别在治疗前后静脉采血，采用化学分析法测定血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、雌二醇(E2)、孕酮(P)指标，并做好记录(采血化验均在青岛海慈医疗集团检验科独立完成)。

1.4.3 超声检测指标均采用经阴道彩色多普勒超声(超声均在青岛海慈医疗集团妇科彩超室完成)方式分别于治疗前后测定SCH面积大小。

1.4.4 临床观察指标治疗结束后，根据相关文献标准评价2组患者的临床治疗效果。以阴道流血、腰酸、小腹痛症状、SCH完全消失，B超检查显示子宫大小及胚胎发育情况与孕周大致吻合为治愈; 以阴道流血、腰酸及小腹痛症状有所缓解，SCH缩小，B超检查显示子宫大小及胚胎发育情况与孕周大致吻合为有效; 以阴道流血、腰酸及小腹痛症状无改善或有加重，SCH未缩小或有增大，B超检查显示子宫大小及胚胎发育情况小于孕周，发展形成稽留流产或难免流产为无效；总有效率为治愈率与有效率之和。全部患者均随访至妊娠结束，观察2组患者的妊娠结局。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后血清β-HCG、E2、P水平比较治疗前2组血清β-HCG、E2、P水平比较，差异无统计学意义(P>0.05),治疗后均明显升高，观察组血清β-HCG、E2、P水平显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后血清β-HCG、E2、P水平比较 (例，

2.2 2组患者治疗前后SCH面积比较治疗前2组SCH面积比较，差异无统计学意义(P>0.05),治疗后均有所缩减，观察组SCH面积显著小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后SCH面积比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后临床疗效比较治疗前后临床疗效比较，结果显示观察组疗效与对照组差异有统计学意义(χ2=5.10，P<0.05),总有效率高达93.3%。见表3。

表3 2组患者治疗前后临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

RSA是一种育龄期妇女常见的疾病，其发病率逐年上升，且RSA的复发风险伴随流产次数的增加而升高。SCH属于妊娠早期的一种特殊病理状态，这些血肿的形成导致了子宫肌层与绒毛膜之间发生了不同程度的分离，妊娠早期出现SCH会影响胎儿正常的生长发育，从而导致自然流产的发生[9]。临床研究发现，RSA合并SCH的发病率越来越高，且此类患者的临床症状较普通人严重，妊娠结局差，不良妊娠的发生率也更高。目前，关于该种疾病的具体发病机制尚不明确，故临床中暂且缺乏科学有效的治疗方案。此类疾病的发生，不仅极大地影响了妇女的身心健康和生育质量，甚至可上升到家庭及社会问题，同时也威胁着生殖健康事业的发展。因此临床中需尽早诊断并采取有效治疗。

临床治疗，主要以安胎，减小或消除血肿，缓解患者症状为目的，常用的治疗方法为安胎止血法。该治疗方法主要是使用地屈孕酮、低分子肝素、阿司匹林等药物[10]，以达到安胎、抗凝及免疫保护的效果，减轻出血症状，然而临床疗效并不理想。近年来，中医药治疗逐渐引起重视，临床中应用低分子肝素联合阿司匹林结合中药治疗RSA合并SCH取得了理想的治疗结果。本研究结果证实，经过治疗后，绒毛膜下血肿面积均较治疗前明显缩小，且中医治疗组患者血肿减小面积明显优于西医治疗组。由此可见，中医药治疗对于提高本病的疗效起着十分重要的作用。

低分子肝素作为高效抗凝剂，具有抑制凝血酶及凝血活性因子的作用，通过增加抗凝血酶的活性，保护血管壁，以改善胎盘血液循环[11]。阿司匹林属于非甾体类抗炎药，其应用可明显改善血液的高凝状态，有效抑制血小板凝集，预防血栓的形成，改善局部血液循环，降低子宫动脉血流阻力，促进前列环素与血栓素平衡，增加胎盘血流，从而促进胚胎生长[12]。另外，有研究表明阿司匹林还具有免疫保护作用。2种药物同时具有强效抗栓作用，联合使用可使血肿情况得到改善。

本病属于“滑胎”“胎动不安”“胎漏” 等范畴，主要因母体禀赋虚弱，故胞胎失养、胎结不实，以致发生陨堕。瘀血停滞于内，阻于胞宫，冲任气血失调，血不循经，致胎漏下血[13]。临床观察发现，此类患者中肾虚血瘀型较为常见，RSA患者因多次流产，损伤肾气，久而发生肾虚，长此以往，脏腑功能失调，气血运行不畅，从而导致血瘀，阻滞胞宫，发为本病。该研究自拟方滋肾化瘀安胎方：续断，主入肝、肾二经，肾主骨藏精，肝主筋藏血，故此药可补精血而固筋骨，于胎产之病而言，尤为要药。桑寄生，味苦，性平，主入足厥阴肝经和足少阴肾经，亦有安胎之效。菟丝子为安胎用药，并且具有补益肝肾、固冲止血之用，阿胶珠可填精、养血止血、安胎，枸杞子补肾精、壮阳道，覆盆子可养真阴、固精，女贞子、沙苑子、桑椹均以补肾为用，香附为女科之要药，理气以安胎，炒白芍主入肝经，可养血敛阴、调经安胎，熟地黄为血中之血药，通于肝、肾经，亦可滋肾阴。当归，归心、肝、脾三经，心主血，肝藏血、脾为气血生化之源，故是为血药，联合川芎可以起到活血、止血的作用，丹参有活血化瘀止血的作用，可破旧血、补新血，亦能安生胎，诸药合用，共奏补肾安胎止血之功。

滋肾化瘀安胎方对于促进绒毛膜下血肿的吸收，以及调高孕早期激素雌、孕激素水平等方面疗效显著。综上所述, 对于 RSA 合并 SCH 的患者，在应用传统安胎治疗方法的同时采用低分子肝素及阿司匹林联合中药，可以取得显著的治疗效果，同时治疗期间患者的不良反应较少，安全性提高，这对患者的长期治疗提供了帮助，因此值得在临床中大力推广应用。