桥接内固定系统和钢板内固定治疗肩胛骨体部及颈部骨折对比研究

陈西政，于志勇，钟俊敏

深圳市福永人民医院骨一科，广东 深圳 518103

肩胛骨是一块形状不规整的三角形扁骨，前面稍有凹陷状，分为二面三缘，在人体背部以肩胛冈为界分为冈上窝及冈下窝，此处骨质较薄，经受意外创伤时容易发生骨折，此部位常为多发伤的组成部分[1-2]。通过临床影像学检查可显示出骨折损伤的范围和程度，如在X 线检查可显示骨折脱位情况、CT 检查中可显示骨折类型及有无碎骨片移位，因此临床上对此类骨折的诊断比较容易[3-4]。骨折会严重影响肩部关节的活动度，后期不进行有效治疗则会引发关节炎、关节僵硬等后果。针对后续治疗临床有外展制动、牵引等相对保守的治疗方案，由于疼痛明显、易发生并发症等原因，其应用受到一定的限制。而介入固定的手术疗法相对来说效果明显、骨折愈合速度快，因此易被患者接受[5-7]。本研究对比分析了桥接内固定系统和钢板内固定两种手术方法治疗肩胛骨体部及颈部骨折患者的疗效，以期为临床提供更理想的治疗方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年12 月至2020 年12月深圳市福永人民医院收治的60 例肩胛骨体部及颈部骨折患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国开放性骨折诊断与治疗指南(2019版)》[8]中对肩胛骨体部及颈部骨折的诊断标准，结合影像学检查及患者临床症状需要手术介入治疗者；②临床资料完善，各项检查均无异常者；③对本次研究知情并同意参与者。排除标准：①合并严重心肝肾等重大脏器严重疾病者；②存在精神、认知功能障碍，对研究依从性较低者；③年龄较大，患有多项基础疾病，对手术耐受力较差者。按照随机数表法将患者分为研究组和对照组，每组30 例。研究组患者中男性18 例，女性12 例；年龄26～48 岁，平均(35.15±6.32)岁；致伤原因中，交通事故16例、意外打击9例、高处坠落5例。对照组患者中男性16例，女性14例；年龄28～45岁，平均(35.22±6.11)岁；致伤原因中，交通事故18 例、外打击8 例、高处坠落4例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 研究组 该组患者采用桥接内固定系统治疗。具体方法：患者取侧卧位，全麻或颈丛、臂丛麻醉后进行常规消毒铺巾。根据患者骨折部位，采用后方改良Judet 入路，切口自肩峰端后内侧1 cm 处沿肩胛冈向内延伸至肩胛骨内上角，再沿肩胛骨内侧缘向下至肩胛下角，形成倒“L”型切口，避开血管神经、及时止血。针对单纯骨折类型可直接根据肩胛骨形态选择塑性连接棒(长度80～120 mm、直径4 mm)，按照桥接组合式内固定系统的模棒快速预弯后借助固定块置入，应用电钻在骨折侧两端进行钻孔，相邻钻孔间距2 cm，将螺钉拧入固定，近端螺钉拧紧，远端螺钉经撑开器撑开之后，利用远端连接块与连接棒之间的滑动间接复位骨折端，最后再将远端螺钉拧紧，在撑开处置入其他连接块，各自上螺钉并拧紧，近端远端各3枚螺钉。若为复杂性粉碎性骨折或其他类型骨折复位较困难者，则在皮肤切开之后暴露骨折断端，将骨折端、软组织清理之后，复位骨折处，利用克氏针临时固定，对于骨折碎片较大者利用半钩固定块固定并用单皮质螺钉加固。固定复位完成后，在C臂机下对连接棒进行透视，锁定螺钉位置，最后进行冲洗，然后缝合伤口。术后进行骨科常规护理，2～3 d换药一次，注意伤口愈合情况，无特殊情况两周后拆线。

1.2.2 对照组 该组患者采用钢板内固定治疗。具体方法：体位、麻醉、消毒、伤口切开等操作同研究组。伤口切开后清除骨折断端软组织、骨膜等，复位骨折，利用克氏针进行临时固定，根据患者骨折部位形态对钢板进行塑形，一般选用6～8孔的钢板，在打孔、固定螺钉时注意避开血管神经，钢板固定完成后经C臂机下透视，锁定螺钉位置，若无异常出血发生则进行冲洗后缝合伤口。术后进行骨科常规护理。

1.3 观察指标 (1)临床指标：比较两组患者术中时间、出血量、骨折愈合时间及住院时间。(2)肩关节功能评分：采用Constant-Murley 评分和Neer 评分对手术前及术后6 个月两组患者的肩关节功能进行评估。Constant-Murley 评分包括疼痛感、肩颈部功能、活动情况等方面，总分100 分，分数越高，肩关节功能恢复情况越好。Neer评分根据患者疼痛、功能活动情况对肩关节功能进行评分并分级，总分100分，＞90分为优，80～89 分为良，71～79 为中，≤70 分为差。(3)并发症发生情况：观察术后6 个月内两组患者患处出现愈合畸形、渗血、感染等情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床指标比较 两组患者均顺利完成手术，典型病例图片见图1。研究组患者术中时间、骨折愈合时间、住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

图1 男性患者，32岁，高处坠落伤

表1 两组患者的临床指标比较()

表1 两组患者的临床指标比较()

2.2 两组患者手术前后的肩关节功能评分比较 两组患者术前的Constant-Murley 评分和Neer 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者术后的Constant-Murley 评分、Neer 评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。研究组患者Neer评分分级为优者占比明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者手术前后的肩关节功能评分比较()

表2 两组患者手术前后的肩关节功能评分比较()

2.3 两组患者术后并发症比较 术后6个月，研究组患者的并发症总发生率为3.33%，明显低于对照组的20.00%，差异有统计学意义(χ2=4.043，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

肩胛骨骨折主要包括三个部位，即肩胛颈及肩胛盂骨折、肩胛骨体部骨折、肩峰骨折。肩胛颈、肩胛盂骨折的发生多由间接暴力行为导致，比如摔倒时肩部外侧先着地，或手掌撑地做一些比较剧烈的运动时发生意外，这种外力或人为因素经肱骨传导冲击肩胛盂或肩胛颈部会造成此部位骨折，其他因素比如火器直接损伤肩胛，造成斜型或嵌插骨折，在一些影像学检查中移位也多不明显[9-10]。肩胛骨体部骨折在临床上多由暴力打击引起，如重物撞击或其他外力作用直接加于肩胛骨体部，以粉碎性骨折较常见，横行、斜型骨折也有一定的发生概率，肩胛骨周围肌肉对骨骼具有一定保护作用，所以多数情况下从外部很难看出有明显移位[11-12]。肩峰骨折多由直接暴力造成，或由肱骨发生强烈的杠杆作用引起，多造成横断、短斜形骨折[13]。

由于本病的发病率较低，临床对于肩胛骨体部骨折及颈部骨折的治疗尚无统一标准，目前主要有保守治疗和手术介入治疗两种。保守治疗一般是通过骨牵引来将移位的骨头恢复到原本的位置，借助肌肉的力量进行牵拉，促使骨骼之间运动复位。同时对于出现红肿淤血的患者给予一些活血化瘀、强筋健骨、改善循环的药物，可促进骨伤愈合。保守治疗用于轻症骨折效果较好，一般6～8周即可痊愈，但是对于严重骨伤，复位较为困难的患者来说，保守治疗可能会延误最佳手术时机，造成难以挽回的严重后果。多数研究证实，保守治疗在不稳定的肩胛骨骨折中疗效不佳，且易发生并发症及后遗症[14-16]。现临床常用的介入治疗方法是钢板置入固定，相关研究提出，在临床上对于肩胛冈、肩胛盂骨折、肩胛骨侧缘可采用重建钢板内固定法，对于喙突、肩峰部可采用克氏针固定，对于体部骨折可采用接骨板内固定[17]。结合肩胛骨的解剖形态，其不规则的特点导致利用钢板或接骨板进行复位固定是比较困难的，因为钢板或接骨板的塑形具有一定的局限性，且术后疗效难以保证。而桥接内固定系统是一种新型改良的骨固定方法，将板状连接改良成棒状支架连接，通过术中主刀医生对患者骨骼形态及骨折情况进行评估后，制定一个适合的、个性化的棒状支架复合体结构。这种手术方式不但对骨折部位的稳定性修复较强，且操作便捷，术中用时较短，大大降低了伤口暴露时间，从而避免了出血、感染及其他不良事件的发生。

本研究结果显示，研究组患者术中时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组。其原因在于桥接内固定系统在手术中可根据骨折部位形态对连接棒进行调整，灵活性较强，大大节省了手术时间。在连接棒上打孔并结合螺钉进行锁定时可采取不同角度不同方向进行置入，确保螺钉固定达到理想状态的同时，骨折部修复的稳定性加强。这种固定系统在设计架构上系统化，在生物力学方面智能化，手术实际操作过程又可个性化，临床疗效显著，术中出血容易控制。通过对两组患者肩关节功能进行评分，结果显示，研究组患者术后Constant-Murley 评分、Neer 评分均高于对照组，Neer 评分分级为优的患者占比高于对照组。国外有学者对桥接内固定系统的力学特性进行了分析，四点弯曲实验中显示接骨板强度最低部位截面积(59.7 mm2)略大于桥接(双棒)承受力的截面积(56.5 mm2)，但桥接的力学性能却远远高于接骨板，可达到20%，由此可见桥接内固定系统结构更为稳定合理，受力情况更好。在相同的载荷下，由于这种力学性能的差异，经由桥接内固定系统治疗的骨折部位术后变形幅度也远小于其他固定方式，强度也有明显的优越性[18-19]。因此研究组患者术后恢复情况更好，在6 个月随访时通过肩关节功能评分，结果优于对照组。此外，将钢板固定及其他金属材料固定与桥接固定进行有限元分析，结果发现经桥接固定的患者爬楼梯时锁定螺钉上的应力比步态增大了48.6%，达到480 MPa，而钢板或其他金属固定的患者接骨板上的应力比步态时增加了34.4%，最大等效应力达到了402.8 MPa，接骨板中间部为危险部位，在受力失控状态下极易发生断裂，从而造成渗血、感染、愈合畸形等并发症[20]。结合本次研究结果，研究组患者术后并发症的总发生率显著低于对照组，说明桥接内固定系统对于肩胛骨体部及颈部骨折的内固定比较牢靠，受力性能较好，安全性高。

综上所述，在发生肩胛骨体部及颈部骨折的患者中，手术治疗采取桥接内固定系统有助于骨折部位的修复稳定，预后受力有保障，骨折愈合速度快，临床疗效显著。