重症急性胰腺炎患者血清SAA、CRP、ACE2水平变化及临床意义

李彬龙，师娜，刘婷

1.西安大兴医院消化内科，陕西 西安 710000；2.渭南市妇幼保健院急诊科，陕西 渭南 714000；3.西安唐城医院消化内科，陕西 西安 710016

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种病情凶险、并发症复杂、病死率较高，需要多学科处理的消化系统疾病[1]。目前认为，胰腺缺血是急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)由轻症向重症发展的关键环节，血液灌注不足造成胰腺坏死，形成自胰酶激活后的二次打击[2]。但部分患者经补液治疗后，病情仍持续进展，因此有必要早期诊断SAP和监测其病情变化。血清淀粉样蛋白(serum amyloid A，SAA)、C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)均是急性时相反应蛋白，在急性期反应期间，血清蛋白水平变化显著[3]。而作为急性起病炎症性疾病，SAA、CRP 可能有利于迅速诊断SAP，并有利于辅助判断患者病情严重程度。有研究显示，血管紧张素转化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)过表达可以改善氧化应激、炎性反应及内质网应激等，因此ACE2 具有抗炎、抗凝等作用[4]。杨敏[5]的大鼠实验显示，卡托普利作为血管紧张素转化酶抑制剂，有利于保护SAP 导致的肺损伤，也反映ACE2 参与SAP 病情进展。本研究旨在探究SAP 患者SAA、CRP、ACE2 水平变化及临床意义，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年12月间西安大兴医院消化内科收治的92 例SAP 患者作为研究对象(SAP组)。纳入标准：①符合SAP诊断标准[6]者；②年龄18～75 岁；③初发急性胰腺炎者。排除标准：①合并器官功能不全、其他全身性疾病者；②妊娠期、哺乳期妇女；③SAP 复发者。并纳入同期收治的45 例轻中症急性胰腺炎患者(轻中症组)和45 例体检健康者(对照组)进行研究。三组受检者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署同意书。

表1 三组受检者的一般资料比较[例(%)，]

表1 三组受检者的一般资料比较[例(%)，]

1.2 SAP 继发感染相关诊断标准 ①临床诊断标准：上腹部两个以上象限腹膜刺激征，白细胞计数(WBC)＞20×109/L，体温＞38℃；②CT诊断标准：增强CT扫描提示病灶周围坏死组织内有不规则的小气泡；③病原菌检查：穿刺吸取坏死组织做细菌培养或涂片结果阳性。同时符合上述标准即可判断合并感染。

1.3 观察指标与检测方法 (1)血清学指标检测：所有受检者均于体检或入院第1 天采集外周静脉血，3 000 r/min 离心10 min，收集上清液检测SAA、CRP、ACE2水平，其中SAA、ACE2采用酶联免疫法(ELISA)测定，试剂盒由武汉纯度生物科技有限公司提供；CRP采用免疫比浊法测定，试剂盒由罗氏诊断产品有限公司提供。检测过程均严格按照试剂盒说明书进行。(2)病情严重程度评估：入院第1天时，由护士进行生命体征和实验室指标检测，进行急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)和早期预警评分(NEWS)评估，APACHEⅡ包括年龄、有严重器官系统功能不全或免疫损害、格拉斯哥昏迷评分、生理指标四个评估，最高分71分、得分越高病情越重[7]，NEWS包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态和是否吸氧7 项指标，得分越高患者病情越重[8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，所有数据计量经检验均符合正态分布，以平均数±标准差()表示，三组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t检验，计数数据以例(%)表示，行χ2检验，相关性分析采用Pearson相关分析法，绘制ROC 曲线评估诊断效能和曲线最佳临界值，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组受检者的血清学指标比较 SAP 组和轻中症组患者的SAA、CRP 水平明显高于对照组，ACE2明显低于对照组，而SAP组患者的SAA、CRP也明显高于轻中症组，ACE2明显低于轻中症组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组受检者的血清学指标水平比较()

表2 三组受检者的血清学指标水平比较()

注：与对照组比较，aP＜0.05；与轻中症组比较，bP＜0.05。

2.2 病情严重程度与血清学指标的关系 经Pearson 相关性分析结果显示：SAA、CRP 与APACHEⅡ、NEWS均呈正相关(P＜0.05)，ACE2与APACHEⅡ呈负相关(P＜0.05)，ACE2与NEWS相关性不显著(P＞0.05)，见表3、表4。

表3 APACHEⅡ评分与血清学指标的相关性

表4 NEWS评分与血清学指标的相关性

2.3 各血清学指标诊断SAP 的效能 ROC 曲线显示，SAA、CRP 和ACE2 及三者联合诊断SAP 的AUC 分别为0.886、0.923、0.512 和0.981，联合诊断的敏感度均高于SAA、CRP、ACE2 单项诊断结果，差异均有统计学意义(χ2敏感度=14.361、13.206、59.923，P＜0.05)，见表5和图1。

图1 各血清学指标诊断SAP效能的ROC曲线

表5 各血清学指标诊断SAP效能

2.4 SAP 合并感染者与非感染者血清学指标比较 92例SAP患者中，合并感染者37例，非感染者55例。SAP合并感染者SAA、CRP水平明显高于非感染者，ACE2水平明显低于非感染者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 SAP合并感染者与非感染者的血清学指标比较()

表6 SAP合并感染者与非感染者的血清学指标比较()

3 讨论

近年来SAP治疗措施虽不断更新，但SAP仍是病死率较高的危急重症，既往研究显示，SAP 病死率高达15%～25%，伴有持续多器官功能障碍或感染坏死的患者死亡率可高达47%[9]。如何把握SAP 病情进展，早期评估SAP 病情严重程度，预测其感染发生率、死亡风险等成为研究的热点。SAP作为炎症性疾病，已有部分研究关注炎性因子在SAP 诊治中的应用。熊石龙等[10]研究显示，SAA 水平变化反映AP 患者病情严重程度，是诊断SAP 的有效指标。柯琼浪[11]发现，CRP与SAP患者病情发展呈正相关关系，且诊断SAP效能较高。ACE2 是机体氧化应激、炎性反应及内质网应激的代表性生物标记物，但其在AP发病、病情进展中的相关研究则较少。彭伟等[12]发现，SAP 患者体内可见ACE2 下调表达情况，且与患者病情严重程度及预后存在关联性。故本研究选取ACE2和两个急性时相蛋白作为监测指标，以期为临床把握SAP病情进展提供理论依据。

本研究结果显示，SAP 组和轻中症组SAA、CRP水平均高于对照组，且SAP 患者SAA、CRP 水平高于轻中症组，说明SAA、CRP 在胰腺炎病情评估中具有应用价值。SAA是一种急性期蛋白，由大量的载脂蛋白构成，在感染性疾病、炎性疾病等方面都有不同程度的升高，炎症发生的24 h 内，浓度即显著升高。血清CRP是由肝脏分泌的急性时相蛋白，在机体发生感染、严重创伤等导致的组织炎性损伤时，血清CRP 会急剧升高。故而不同严重程度胰腺炎患者SAA、CRP表达水平不同，与文献报道结果一致。目前临床多以APACHEⅡ评分及NEWS评分评估AP患者病情[13]，本文结果中，随着AP 患者疾病程度加重，APACHEⅡ评分及NEWS 评分均依次增高，而相关性分析显示，SAA 和CRP 与APACHEⅡ、NEWS 均呈正相关关系，这说明SAA和CRP均是能反映AP患者病情进展的血清学指标。但与APACHEⅡ相比，NEWS 评分与血清学指标的相关系数偏低，推测其原因是，本研究NEWS评分评估的均为入院12 h内最差值，超早期评分评估患者病情严重程度效果有限。ROC结果显示，SAA、CRP 均是早期诊断SAP 的有效指标，其中CRP诊断效能较高，AUC 可达0.923，与郭兰等[14]的研究相近，说明CRP 早期诊断SAP 价值更高；而进一步的联合诊断发现，三者联合的AUC为0.981，其诊断价值高于单项检测，说明临床参考多项生化指标对于SAP评估更佳有利；此外，CRP 最佳临界值为35.16 mg/L，SAA 最佳临界值288.69 mg/L，也可为临床评估AP 患者病情提供参考。

近年来研究发现，由ACE-促血管生成素2-血管紧张素经典轴和ACE2-促血管生成素(1-7)-Mas 新轴构成的RAS在胰腺组织中发挥重要的调节作用，因此考虑由ACE2介导的新轴也参与SAP发病。本研究结果显示，AP 患者ACE2 水平显著降低，且随着疾病严重程度加重，ACE2 水平降低。Pearson 分析也显示，ACE2与APACHEⅡ评分呈负相关关系。推测其机制是，ACE 介导经典轴具有促进炎症发展的作用，SAP患者由其占主导，ACE升高引发氧化应激发应和炎症进展。但本研究数据显示，ACE2 诊断SAP 其效能不显著，说明单独的血清ACE2 不足以衡量RAS 系统在SAP 病情进展中的影响，应综合考虑ACE、ACE2、血管紧张素等多个指标的变化情况。继发感染是SAP主要的并发症之一，相关研究发现，SAP 继发感染率可高达49.0%。本研究结果显示，合并感染的SAP 患者早期SAA、CRP水平显著高于非感染者，ACE2水平也有所降低，这表示监测早期各血清指标水平有利于观察SAP患者继发感染风险。

综上所述，SAP 患者SAA、CRP、ACE2 水平变化与其病情严重程度均存在不同程度的相关性，SAA、CRP可作为早期诊治的重要监测指标，也有利于预测SAP患者继发感染风险。