Rosa机器人辅助立体定向颅内活检术的临床应用

邬 立 孙允伟 陆 斌 周子健 李方宝 李 洛

立体定向活检术的目的是以尽可能少的并发症而获得一个准确的病理学诊断[1]。目前，这项技术迅速发展，从以框架为基础逐渐发展为无框架（或更少框架）的装置[2，3]。在仪器支架、轨迹导轨、机械臂以及术前影像重建和融合的帮助下，机器人能精确定位并简化其工作流程[4，5]，对脑深部和脑干等部位的微小病变活检，显示了其优越性[6～8]。2018年10月至2020年8月在Rosa机器人辅助下进行颅内占位立体定向活检术33例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料33 例中，男性18 例，女性15 例；年龄23～82 岁，中位年龄60 岁；入院KPS 评分60～100 分，中位KPS评分90分。

1.2 术前影像学检查 术前1 d 进行影像学准备，包括CT扫描（普通CT，层厚≤1.0 mm，扫描范围为鼻尖以下至颅顶皮肤），增强MRI（3.0 T，序列3D无间距-T1增强，层厚≤1 mm，体素512 mm×512 mm）。由一位神经外科医师陪同行CT及MRI检查。

1.3 立体定向轨迹规划 以CT 为基础进行三维重建。基于CT 与MRI 融合影像由经验丰富医师筛选出1～4个穿刺靶点，从3D-T1增强序列中选择入点及靶点，穿刺道避开MRI 增强影像显示的血管、脑沟、脑室以及可能的功能区。

1.4 手术方法 全麻后，将头部固定在Mayfield 头架上，固定Rosa 机器人，进行面部激光注册，将术前薄层CT重建人脸与术中真实人脸一一对应，采集骨性鼻尖、鼻根、内外眦、眉弓等标志，然后机器人对面部的5 000～8 000 个点自行扫描，调整误差，经过人工视觉验证无误后，术前注册完成（图1A、1B）。系统精度控制在0.5～1.3 mm。机械臂激光指示到位后，标记皮肤入口。取2～3 cm 头皮切口，以1.5 cm 的颅骨钻沿穿刺方向钻孔，骨蜡封闭板障出血。为了进一步确定导航精度，直径2.5 mm克氏针连接机器人手臂及其尖端定位在硬脑膜表面，双极电凝标记入口点，将硬脑膜切开1 mm，随后将2.5 mm 穿刺活检针按术前针道计划插入（图1C、1D），5 ml 注射器吸取脑组织。间断停顿拔出活检针后，再进行下一靶点穿刺。观察无活动性出血后，关闭颅腔，手术结束。

图1 Rosa机器人辅助下进行颅内占位立体定向活检术

1.5 术后复查 术后1 d进行颅脑CT 平扫，明确穿刺靶点准确性以及有无穿刺道出血等并发症。

2 结果

2.1 手术情况 术中没有发生导航故障，所有程序都如期完成。33例进行76个靶点穿刺活检术，其中额叶靶点28个，颞叶靶点10个，顶叶靶点9个，枕叶靶点2个，岛叶靶点5个，侧脑室旁靶点5个，小脑半球靶点5个，基底节及丘脑靶点5个，胼胝体靶点4个，小脑扁桃体1 个，脑干靶点1 个，海马靶点1 个。术后未发现颅内出血，术后无癫痫发作。

2.2 病理检查结果33 例活检阳性率为100%，其中胶质母细胞瘤11例，弥漫大B细胞淋巴瘤5例，血管畸形2例，转移性腺瘤1例，生殖细胞肿瘤2例，间变性脑膜瘤1 例，间变少突胶质细胞瘤1 例，间变性肥胖细胞型星形细胞瘤1 例，弥漫性星形细胞瘤7 例，胶质肉瘤1例，炎性脱髓鞘1例。76个靶点组织中，8个（10.5%）组织标本为非确定性活检组织，检出大多为胶质细胞增多以及坏死，主要来源于星形胶质细胞瘤及胶质母细胞瘤病例。21 例胶质瘤中，检测出IDH-1突变6例（28.6%），MGMT启动子甲基化16例（76.2%）。1例间变性少突胶质细胞瘤检测出1p/19q杂合性缺失。

3 讨论

机器人辅助手术要求准确、安全、无框架和快速的程序，对于同时满足基于框架程序的无框活检方式应作为首选，因为其符合人体工程学并简化了手术流程[5，9]。Rosa机器人是一个能将术前影像与术中实际手术情况对应的新型集成多功能机器人，可旋转的针道轨迹，避免了刺入脑沟、脑室，以及显影血管[4，6]；同时，操作时间可控制在1 h以内[4]。与其他机器人设备相比，Rosa设备主要有以下4个主要优点：①可执行各种注册，包括面部激光、头皮Mark 和骨性Mark 注册，按照具体情况选择注册方式；②作为一种移动性设备，具有灵活、便捷性；③具有触觉反馈能力，被应用于非定向手术；④立体定向的基本原理明确，学习曲线相对较短。

本文33 例活检阳性率为100%，主要是胶质母细胞瘤、弥漫性星形细胞瘤以及弥漫大B 细胞淋巴瘤。这与既往文献报道相符合[4，6，8]。本文部分组织病理结果显示胶质细胞增多、坏死等，分析可能原因：①操作熟练度不同，术前计划以及注册过程存在一定误差；②穿刺靶点选择存在一定主观性；③胶质瘤及其他肿瘤存在异质性。对于非确定性活检，有文献解释为取样限制[10]。对于包括星形细胞瘤和生殖细胞肿瘤等在内的区域异质性肿瘤尤为重要，因为获取活检组织体积有限会妨碍活检标本的准确诊断[10～12]。胶质母细胞瘤作为一种由形态、遗传和表型上不同的细胞组成的肿瘤[13]，也可能是潜在原因。另外，文献报道其它因素，包括手术时间长[14]、病变位于右侧[14]、中线和小脑[14]、较小和较深的病变及颅后窝病变[15]。这提示执行多靶点和（或）单靶点获取多组织穿刺活检，同时有意识提高操作医师熟练度和更加客观量化地选取靶点可能对于获得准确病理组织是有利的[16]。

总之，Rosa辅助无框架立体定向活检术，具有较高精度优势，通过多靶点取样有助于提高阳性率。