肺移植手术患者的麻醉管理

唐菲,谢言虎,章敏,解明然,柯立

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院),a 麻醉科，b 胸外科，合肥 230001

终末期肺病患者生活质量低、生存时间短，肺移植可明显改善患者生活质量、提高生存期，是治疗终末期肺部疾患的有效方法[1]。肺移植的成功开展依赖于多学科的共同协作，肺移植的麻醉面临着一些的特殊要求与困难，如单肺通气、体外膜肺氧合技术(ECMO)的选择、精准的液体治疗、血流动力学监测与维持以及血管活性药物的合理应用等。中国科学技术大学附属第一医院2017年6月至2019年9月行肺移植手术麻醉共22例，现就相关临床问题进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自中国科学技术大学附属第一医院2017年6月至2019年9月行肺移植手术麻醉共22例，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅲ～Ⅳ级;男性19例,女性3例;年龄范围20～66岁，年龄(44.0±12.8)岁；身高范围160～176 cm，身高(167.3±4.5)cm；体质量43～72 kg；体质指数(BMI)范围14.37～24.80 kg/m2,BMI(19.9±3.1)kg/m2;行双侧肺移植8例、左侧肺移植5例、右侧肺移植9例，其中5例在体外膜肺氧合(ECMO)辅助下完成手术。

1.2 麻醉处理

1.2.1 麻醉方法 监测患者血压(BP)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)和有创动脉压。麻醉诱导方案为：咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.8 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg和罗库溴铵0.8～1.0 mg/kg，待下颌松弛后行插管，所有患者均选择左侧双腔气管导管，纤维支气管镜协作定位，调节呼吸参数，选择压力控制模式，吸气压力设为18～35 cmH2O，呼吸频率为12～18次/min。麻醉维持采用丙泊酚、顺阿曲库铵、舒芬太尼及七氟烷静吸复合麻醉。

1.2.2 麻醉监测 常规监测BP、ECG、SpO2及有创动脉压；支气管麻醉后经左侧股动脉穿刺置入脉搏指示连续心排量(PiCCO)专用带温度探头的压力监测导管并接监护仪(GE，Healthcare Finland Ov，型号：B650)，同时监测中心静脉压(CVP)，右侧颈内静脉放置Swan-Ganz导管，动态监测肺动脉压(PA)。PiCCO监测心排出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏量指数(SVI)、外周血管阻力(SVR)、舒张末期容积指数(GEDI)、胸腔内血容积指数(ITBI)和血管外肺水指数(EVLWI)等指标。

同时监测潮气量、呼吸频率、气道压及呼气末二氧化碳(ETCO2)等，持续检测尿量和体温，间断行血气分析和电解质检查。

1.2.3 麻醉观察指标 记录麻醉后5 min双肺通气时(T0)、手术开始后20 min单肺通气时(T1)、肺动脉阻断10 min时(T2)、肺动脉开放后20 min时(T3)、恢复双肺通气20 min后(T4)和手术结束平卧位10 min后(T5)共6个时间点的血流动力学参数，包括肺动脉压(PAP)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)，双肺移植患者的T2、T3及T4值取2次的平均值。同时记录各时间点的血气分析结果，包括pH值、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

1.3 判断标准 左室射血分数(LVEF)判断标准：50%～75%为轻度降低，35%～49%为中度降低，34%以下为重度降低；肺动脉压(PAP)判断标准：26～35 mmHg为轻度升高，36～45 mmHg为中度升高，>45 mmHg为重度升高。

2 结果

2.1 一般资料 22例行肺移植手术麻醉患者中，行左肺移植术5例(22.7%)，右肺移植术9例(40.9%)，双肺移植术8例(36.4%)；ECMO辅助共5例(22.7%)。原发病为矽肺10例(45.5%)；间质性肺炎合并肺纤维化6例(27.3%)，包括支气管扩张2例(9.1%)、慢性阻塞性肺疾病2例(9.1%)、肺淋巴管肌瘤病1例(4.5%)、呼吸道化学性损伤1例(4.5%)。

2.2 术前心脏射血分数、静息肺动脉压及氧合指数 LVEF降低：轻度17例，中度5例；PAP升高：中度5例，重度17例；氧合指数为200～300共4例，<200共18例。

2.3 术中各时点的血流动力学及血气分析结果 T2时的PAP明显高于其他各时点(P<0.05)、而T3、T4、T5时的PAP较T0时明显降低(P<0.05)；T1、T2时的CVP明显高于其他时点(P<0.05)。见表1。

表1 22例行肺移植手术麻醉患者术中各时点的血流动力学及血气结果

3 讨论

行肺移植的患者大部分是终末期肺病患者，多表现为呼吸衰竭症状，同时合并有不同程度的肺动脉高压[2]。肺移植手术创伤较大，术中需单肺呼吸、阻断及开放肺动脉等，对患者的心肺功能影响较大。因此，在肺移植手术麻醉中，如何维持充分的氧合、维持血流动力学平稳是保证肺移植手术成功的前提之一。

3.1 麻醉监测 患者在麻醉诱导前监护BP、ECG、SpO2及有创动脉压、颈内静脉穿刺监测CVP，同时右侧颈内静脉放置Swan-Ganz导管，动态监测肺动脉压PA，需要注意的是若决定或较大可能需ECMO辅助时应选用左侧颈内静脉穿刺，本研究中5例选择左侧颈内静脉监测CVP，右侧颈内静脉近心端放置Swan-Ganz导管，远心端放置ECMO颈内静脉导管。22例患者均选用左侧股动脉穿刺并置入PICCO专用带温度探头的压力监测管以监测CO、CI、SVI、SVR、GEDI和EVLWI等指标。其他监测指标包括有体温、麻醉深度等。需要提醒的是，由于监测有创操作较多，可多人同时以缩短供肺的缺血时间。

3.2 呼吸管理 肺移植手术均需单肺通气完成，本研究中所有患者均选择左侧双腔气管导管，左侧相对右侧对位更简便、准确性更高且不易移位。麻醉过程中根据SpO2及血气分析适当的调整呼吸参数，必要的时候需改手动控制呼吸。在肺移植手术中，由于患者术前肺功能损害一般较重，麻醉过程中允许高碳酸血症进行通气调节[3]，在本研究中在单肺通气过程中其PCO2均高于正常值。术中若出现进行性SpO2下降、动脉血氧分压持续降低，经更改呼吸参数、调整支气管导管位置、吸痰等处理无效时需及时行ECMO支持，因此，术前准确评估是否需ECMO支持显得尤为重要。

在肺移植麻醉中，血气分析结果PO2非常重要，单肺通气对PO2的影响非常明显。本研究中在单肺通气过程中其明显低于其他时间点，另本研究中在肺动脉夹闭和开放时PO2改善并不显著，可能与其通气/血流比值及缺血性肺血管收缩等代偿有关[4]。

3.3 ECMO应用 肺移植麻醉过程中需要单肺通气，严重低氧血症及夹闭肺动脉都可能会进一步加重肺动脉高压，严重会导致右心心力衰竭，ECMO对于纠正低氧血症、降低肺动脉压及维持血流动力学平稳均具有明显的治疗作用[5]，但ECMO中肝素的使用会加重术中出血、增加手术时间、增加住院费用等缺点。目前关于是否在肺移植手术中常规使用ECMO尚存在争论，有研究提示ECMO可减轻移植肺的损伤[6]；一项回顾性研究提示：ECMO较体外循环在早期恢复更好、90 d死亡率也更低[7]。本研究中，术前综合评估患者术前肺动脉高压、心功能、氧合指数及单肺通气后SpO2情况，有5例患者在ECMO辅助下完成手术麻醉的，其中一例术中出现进行性SpO2下降、动脉血氧分压持续降低，经更改呼吸参数、调整支气管导管位置、吸痰等处理无效后中转行ECMO辅助。

3.4 循环管理及肺动脉高压处理 肺移植麻醉中循环的管理面临着很多挑战，患者一般情况差，肺动脉高压、出血、肺动脉夹闭和开放等均会对循环产生一定的影响。本研究中，发现在肺移植麻醉时，CVP在时间点T1、T2较基础值升高，其主要原因可能是手术操作、单肺通气等原因导致的异常升高，而PAP在T2时明显升高，主要与肺动脉阻断有关。因此，在肺移植麻醉中以CVP反映容量负荷存在明显的局限性，需结合麻醉过程中实际情况，排除相关影响因素。研究表明GEDI 、ITBI在反映心脏前负荷的敏感性及特异性方面要明显优于CVP及PAWP，且其不受机械通气影响[8]。

本研究中输液原则是以浓缩红细胞、人工胶体、白蛋白或血浆为主，晶体为辅的原则，重点预防肺水肿的发生。EVLWI是目前反映肺水肿最为敏感的指标，对于早期发现肺水肿及早期治疗均具有一定的指导意义[9-10]。本研究中EVLWI 维持在3.0～7.0 mL/kg，过低时加快补液，过高则减慢补液，必要时使用呋塞米脱水治疗。在肺移植手术麻醉中，部分手术操作对循环影响较大，如肺动脉阻断与开放以及肺静脉左房袖吻合，有报道在阻断肺动脉时发生心跳骤停[11]；本研究中均采用了前列地尔肺动脉给药以降低肺动脉压，其对移植肺亦有明显的保护作用[12]，同时根据监测肺动脉压变化情况及时调整用量,这与文献报道[13]相符。另有研究报道小剂量NO吸入可以降低肺动脉压，可提高肺移植术后肺氧合功能[14]。

本研究中22例围术期间死亡2例，均为术后右心功能衰竭经ECMO辅助治疗后仍不能改善；术后早期，胸腔出血2例，原因是胸腔内弥漫性粘连渗血；支气管胸膜漏5例，经保守治疗后好转；12例出现不同程度的气管狭窄，均发生于术后1～3个月，接受气管镜下球囊扩张治疗后好转；术后5例出现严重肺部感染，经气管切开、机械通气治疗后治愈。由于肺移植手术创伤大，术后使用免疫抑制剂等原因，肺移植患者术后并发症发生率相对较高，因此，肺移植手术的成功需要多学科的综合治疗。