老年医学科开展个体音乐治疗模式初探

刘谦，陈洛婷，杨琬，陈文艺，沈琦，路蕊，于莉

1.首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科/干部医疗科，北京 100730；2.中央音乐学院音乐学系音乐治疗专业

老年医学的目的是预防和治疗与老年相关的疾病，最大限度维持或恢复老年人的功能，提高老年人的生活质量，老年医学专业不仅涉及各专业的躯体疾病，还包括失能、心理情绪问题、认知功能障碍、生命末期照护问题、家庭社会支持系统问题等。除了药物治疗手段外，非药物治疗方法也普遍应用于老年医学领域。音乐治疗(MT)是非药物治疗方法之一，是指经过专业培训后取得资格的专业音乐治疗师与个体建立治疗关系，利用具有临床和循证学证据的音乐干预方式完成个体化的治疗目标[1]。音乐治疗前通过个体化评估，制定计划；在音乐治疗过程中，治疗师根据患者的治疗目标、音乐背景及喜好，利用歌唱、歌曲写作、即兴创作以及音乐聆听等方法手段，进行音乐治疗干预。美国于1950年率先成立了音乐治疗协会，标志着音乐治疗学作为一门新兴的学科由此诞生，1989年中国音乐治疗学会成立，1996年中央音乐学院成立音乐治疗研究中心。目前美国、加拿大、德国、英国等地已将音乐治疗广泛应用于的临床，而我国仅有极少数地区医疗机构开展音乐治疗，医疗机构工作人员及民众对于音乐治疗的认知度普遍较低。

已有证据证实音乐治疗可以改善认知功能[2]、降低住院患者谵妄的发生率[3]，协助卒中后的功能康复[4]，缓解焦虑抑郁情绪[5]和改善老年人的睡眠障碍[6]；在缓和医疗领域，无论性别年龄，音乐治疗普遍有效[5,7]，并可提高老年恶性肿瘤患者临终期的生命质量[8]。但目前关于开展音乐治疗过程的研究非常少。自2017年12月中央音乐学院音乐治疗专业师生为首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科患者开展义务音乐治疗，在音乐治疗资源稀缺的条件下，医护人员如何与音乐治疗师密切配合，以更高效率的发挥音乐治疗的作用，成为我们关注的问题。本文通过分析2018年个体音乐治疗患者的情况和过程，从而探讨老年医学科开展音乐治疗的模式。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2018年1月1日至2018年12月31日首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科住院患者。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：安宁缓和医疗(癌与非癌疾病终末期)预期生存期有限、存在躯体及灵性痛苦的患者，认知功能障碍，睡眠障碍，焦虑抑郁情绪，缺乏家庭社会支持。排除标准：严重听力障碍或严重认知功能障碍影响交流，不愿意音乐治疗。

1.3 团队组成、分工与工作模式 (1)由主管医生负责评估症状、情绪、认知功能、听力视力情况、家庭社会支持情况、灵性层次的痛苦；记录喜欢的音乐类型、歌曲；记录入选患者的年龄、性别、教育程度、婚姻、宗教信仰、照护者、住院和出院时日常生活活动能力(ADL)、是否入住重症监护室(ICU)、住院日；将ADL评分在70分及以下范围的患者评定为中重度失能；应用查尔森共病指数(CCI)评估共病状况；计算入院时1年预后指数；出院时ADL得分减入院时ADL得分，分别判断为无变化、上升和下降。(2)填写转介单：包括患者的基本情况(年龄、性别、教育程度、语言、是否有宗教信仰)、主要诊断、躯体功能、情绪及认知功能、音乐偏好、对音乐治疗的期待。(3)音乐治疗师制定音乐治疗计划。(4)音乐治疗前医生、护士和音乐治疗师讨论交流患者的情况。(5)实施个体音乐治疗：每周1次，每周在病房中选择2位患者，每位患者30～60 min。使用的乐器可选吉他、非洲鼓、串铃、海洋鼓、排琴、沙蛋、响板、碰铃等。应用的主要技术：a.被动式接受：患者听音乐治疗师演奏歌曲、乐曲及音乐引导的想象；b.主动式参与：患者与音乐治疗师一起即兴乐器演奏、唱歌、共同创作；c.谈话：讨论歌曲、音乐及感受，回忆过往，进行生命回顾；d.引导患者绘画并表达其中的意义。以上4种方式可结合运用。(6)音乐治疗结束后记录音乐治疗的方式、询问参与患者及家属的感受。记录患者参与音乐治疗的次数。(7)医生、护士与音乐治疗师共同总结音乐治疗的效果及进一步干预的目标。(8) 将音乐治疗的过程及效果以文字形式反馈给安宁疗护团队，进行信息沟通。随访患者的转归。

2 结果

2.1 总体临床特征 共有30例患者接受音乐治疗，年龄85(81，91)岁，总体人群的临床特征见表1。主要诊断分别是心脑疾病(n=12,40%)、恶性肿瘤(n=8,26.7%)、感染性疾病(n=4,13.3%)、消化系统良性疾病(n=4,13.3%)和糖尿病(n=2,6.7%)。80岁及以上占80%，住院天数17(12，30)d，入院ADL70(40，95)分，音乐治疗次数1～5次，共病指数4(2.5，7.5)分，1年预后指数4(1，9)分。住院期间死亡1人，入院时1年预后指数14分；出院后1月内死亡3人，住院时1年预后指数均为13分。

表1 30例接受音乐治疗患者的临床特征

2.2 音乐治疗目的及情况 30例患者音乐治疗目标分别为焦虑抑郁(n=14,46.7%)、安宁缓和医疗(n=7,23.3%)、认知功能障碍(n=6,20.0%)、谵妄(n=2,6.7%)及丧亲哀伤(n=1,3.3%)。具体音乐治疗方式见表2。音乐治疗过程中无患者退出，共有8位患者家属共同参与，患者及家属均对音乐治疗结果表示满意。其中1位患者原发疾病诊断为直肠癌、肝转移，住院期间接受2次手术，曾入住ICU，住院49 d，术后拟进行化疗，患者及家属情绪焦虑抑郁，对于疾病不能完全接受，存在躯体疼痛、睡眠障碍、情绪紧张，接受5次音乐治疗，首先进行背景音乐下语言引导身体放松，患者述精神紧张得到明显缓解，之后先后应用绘画、谈话、通过歌词及音乐创作，引导患者发现生命中最珍视的事情，完成向妻子的道谢和道爱，增强了对未来化疗的信心。

表2 30例接受音乐治疗患者的具体治疗情况

3 讨论

通过1年中对30位患者共进行了43次个体音乐治疗，初步探索出“筛选-评估-转介-制定计划-讨论-实施治疗-反馈-总结”的模式[9]，根据患者、家属及参与医生的反馈，整体治疗效果理想。

在筛选患者时，需要注意的问题包括：首先要有音乐治疗的目标，主持本研究的科室为老年医学科，具有安宁疗护工作小组，因此目标人群确定为癌与非癌疾病预期生存有限、存在躯体及灵性痛苦的患者，或存在焦虑抑郁情绪、认知功能障碍、谵妄、缺乏家庭社会支持的患者，其次在筛选患者时需要征求患者的意愿，由于音乐治疗在国内尚未普及，大众的认知度较低，进行音乐治疗仍有一定阻碍，大部分患者认为音乐治疗只是表演或听歌曲，部分患者认为医院环境不适宜进行音乐治疗，经过解释音乐治疗的方式和目的，大部分患者愿意尝试，但有小部分患者仍然持拒绝态度，本研究中经过筛选、解释及征求患者意愿后均顺利完成。再次，在以急性医疗为主的三级医院老年医学科开展音乐治疗，应充分考虑到患者的年龄、基础疾病、躯体功能，本研究患者的主要诊断为恶性肿瘤、心脑疾病及感染性疾病(占80%)，因此在选择患者时主管医生和责任护士的参与非常重要，应选择适宜的时机。

关于音乐治疗转介前评估问题，因为音乐治疗师非全职工作于医院环境，每周进入医院时间有限；同时，三级医院老年科患者病情相对危重、复杂；全面了解患者关注的问题和需求，对于制定音乐治疗的干预措施至关重要[10]，音乐治疗必须适应个人喜好，才能从干预中获益[11]，因此医疗机构的支持、医护做好桥接作用非常重要，本研究分别从老年医学角度和音乐治疗角度对患者加以评估，以确定治疗目标，为音乐治疗师制定计划提供信息。医护与音乐治疗师的密切配合，充分沟通，保证了音乐治疗的顺利进行。

从音乐治疗师角度来说，需具备较高的专业水平，在治疗过程中需要一定程度的灵活性，不断观察和做出临床判断[5]，能够根据患者的状态、对音乐治疗的反应，灵活运用专业技术，虽然医疗机构提供了转介信息，但仍需在音乐治疗中不断评估和调整，以达到治疗目标。

音乐治疗在我国尚未普及，不仅患者对此了解甚少，医护人员也是如此，对医疗机构人员进行音乐治疗相关教育有助于顺利进行[5]；同时为了完善多学科团队的工作模式，个案小结是向医护人员普及音乐治疗知识的非常好的途径。本研究每周音乐治疗结束后当日，参与者将患者的情况、音乐治疗的过程、患者或家属的反应、参与者本人的感受通过文字记录下来，分享在工作微信群，使主管医生和责任护士更加了解患者的状况，使团队成员逐渐了解音乐治疗的相关信息。主管医生在诊治患者躯体疾病的同时，逐渐提高对心理情绪、躯体功能及家庭社会支持的关注度，转介患者也更加有针对性和目标性。

本研究为医疗机构老年医学科开展个体音乐治疗提供了经验，以“筛选-评估-转介-制定计划-讨论-实施治疗-反馈-总结”的模式，围绕音乐治疗目标筛选患者，将老年综合评估和音乐评估相结合，老年医学科人员与音乐治疗师密切配合有助于音乐治疗的顺利进行并取得良好效果。但本研究存在一定局限性，是观察性研究，非病例对照研究，未进行定量指标的音乐治疗效果评估。目前音乐治疗也存在一定的挑战，医护及患者对音乐治疗的认知度较低，医院中没有音乐治疗师岗位；音乐治疗资源非常缺乏，具有音乐治疗资格的治疗师数量非常少，我国设有音乐治疗专业的高校少之又少，每年毕业人数有限；再次，医疗付费系统中，没有相应的收费项目，更不在医保范围内。未来需要进一步开展音乐治疗在老年领域的临床研究，尤其是针对不同老年问题的疗效评价，从而提供循证学证据。