消化性溃疡出血患者血清胃蛋白酶原和胃泌素水平的变化及临床意义

王俊先,束鹏,曹玉萍,何微,李小萍

安徽省第二人民医院消化内科,合肥 230011

消化性溃疡是消化系统常见的疾病之一，而上消化道出血又是消化性溃疡最常见的并发症。血清胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)水平与胃黏膜酸分泌功能及消化性溃疡的发生密切相关[1]。胃泌素17(G-17)是胃泌素的活性形式，调节胃酸分泌的主要激素[2]。关于消化性溃疡及消化性溃疡合并出血患者血清PGⅠ、PGⅡ以及G-17变化的临床研究较少。本研究通过观察单纯消化性溃疡患者与合并出血患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ(PGR)以及G-17水平变化，探讨消化性溃疡患者血清G-17及PGR的变化对消化性溃疡合并上消化道出血风险的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2015年7月至2019年11月就诊于安徽省第二人民医院消化内科并诊断为消化性溃疡的患者199例，行血清G-17、PGⅠ、PGⅡ的检测，并计算PGR值，其中男性138例，女性61例；年龄(50.4±16.2)岁。单纯消化性溃疡组107例，其中男性75例，女性32例；年龄(52.6±14.7)岁；十二指肠溃疡49例，胃溃疡45例，复合性溃疡13例。消化性溃疡伴上消化道出血组92例，其中男性63例，女性29例；年龄(47.9±17.4)岁；十二指肠溃疡64例，胃溃疡20例，复合性溃疡8例。对胃溃疡或复合性溃疡患者进行常规病理学检查排除高级别瘤变或癌变。所有患者经14C尿素呼气试验(14C-UBT)确定为幽门螺旋杆菌阳性。消化性溃疡合并出血组年龄相对较单纯溃疡组低(P=0.040)，而单纯溃疡组及溃疡合并出血组患者在性别构成比上差异无统计学意义。

1.2 排除标准 (1)内镜病理提示有恶性肿瘤或重度不典型增生者；(2)幽门螺杆菌(H.pylori)为阴性或未行H.pylori检测者；(3)有过胃、食管或十二指肠手术史者；(4)有严重心肺疾病等可能影响胃泌素或胃蛋白酶原分泌的；(5)长期服用阿司匹林、氯吡格雷或使用肝素等抗血小板药、抗凝药者；(6)长期服用非甾体类消炎镇痛药或糖皮质激素者；(7)合并有其他严重消化系统疾病者；(8)应激性溃疡或应激性溃疡合并出血者；(9)其他原因引起的非溃疡性上消化道出血；(10)长期服用质子泵抑制剂者；(11)确诊胃泌素瘤者。

1.3 PG和G-17检测 空腹采集血约5 mL，静置后分离血清后，即用于检测。采用免疫荧光法检测血清PGⅠ、PGⅡ、G-17水平，并计算PGR；血清胃蛋白酶原试剂盒购自必欧瀚生物技术(合肥)有限公司；酶标仪由购自奥地利Anthos公司。

上述指标正常参考值为：PGⅠ：70～165 μg/L，PGⅡ：3～15 μg/L，PGR：7～20，G-17：1～15 pmol/L。

1.4 统计学处理 用SPSS 16.0进行统计学分析。计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；通过ROC曲线分析G-17对消化性溃疡是否出血预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清PGⅠ、PGⅡ、PGR以及G-17水平比较 两组比较，PGR和G-17两指标在消化性溃疡合并上消化道出血组明显偏高(P<0.05)。消化性溃疡合并上消化道出血组的各亚组G-17均对应高于单纯消化性溃疡组的各亚组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR以及G-17水平比较

2.2 血清G-17水平与消化性溃疡合并出血的关系 血清G-17水平高于正常参考值上限的消化性溃疡患者中，约有73.2%的患者并发上消化道出血。而G-17≤15 pmol/L的患者中，仅有约27.4%的患者合并有上消化道出血，两者差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。此外，PGⅠ、PGⅡ、PGR的改变与消化性溃疡合并出血的比例无显著关联。

表2 各组患者血清G-17水平改变与消化性溃疡合并出血的关系[例(%)]

2.3 血清G-17、PGⅠ、PGⅡ及PGR对消化性溃疡合并出血的预测效能 对单纯消化性溃疡组和合并上消化道出血组血清G-17水平做ROC曲线分析，其曲线下面积(AUC)为0.866，依据约登指数确定G-17最优临界值为9.86 pmol/L。对应的预测敏感性为90.2%，特异性为68.2%，见图1。

图1 血清G-17对消化性溃疡合并出血的预测效能

再对单纯消化性溃疡组和合并上消化道出血组血清PGⅠ、PGⅡ及PGR水平进行ROC曲张分析，其曲线下面积分别是0.599、0.496、0.598，三种指标对消化性溃疡合并上消化道出血的预测效能均不佳(图2)。

图2 血清PGⅠ、PGⅡ及PGR对消化性溃疡合并出血的预测效能

3 讨论

本研究发现，无论在胃或十二指肠溃疡患者中，合并上消化道出血者，胃泌素水平均显著升高。G-17水平升高的消化性溃疡患者并发出血的比例明显高于该指标正常的患者。因此，对于消化性溃疡患者，完善血清胃泌素水平检测可能对评估其并发出血的风险有一定的作用。G-17预测消化性溃疡合并出血风险的效能做ROC曲线分析，最优临界值具有较好的敏感性，在内镜检查前评估是否存在较高出血风险并指导进行及时干预，例如使用更高剂量质子泵抑制剂治疗、配合局部物理或化学止血等方法[3]，可减少出血发生率，改善整体预后。

胃蛋白酶原是由不同部位的胃黏膜组织所分泌的蛋白酶原，根据其免疫原性分类可以分为PGⅠ、PGⅡ两个亚型，检测PGⅠ、PGⅡ可以了解不同部位的胃黏膜的胃酸分泌功能[4]。激活后的胃蛋白酶可以参与消化性溃疡的产生、破坏溃疡合并出血时的凝血机制，可能会影响溃疡出血的转归。本研究分析了血清PGⅠ、PGⅡ、PGR等指标在溃疡合并出血患者中的变化，并未发现与G-17类似的结果，这可能是因为胃蛋白酶原的分泌受胃黏膜萎缩、异性增生等病变的影响较之出血更显著等原因[5]。

尽管本研究排除了一些可能影响G-17和胃蛋白酶原分泌的因素，但其他如饮酒[6]、抽烟[7]、年龄[8]及胃黏膜本身病变[9-10]等因素都可能会影响血清G-17和胃蛋白酶原的水平，而我们的研究并未将这些因素的影响考虑在内，本研究具有一定的局限性。

总之， G-17在消化性溃疡合并出血患者中明显升高，血清G-17水平预测消化性溃疡是否合并出血，具有较高敏感性，这可能对评估消化道溃疡患者出血风险具有一定的作用，而血清PGⅠ、PGⅡ及PGR水平变化对预测消化性溃疡合并出血风险并无价值。