老年男性2型糖尿病患者维生素D水平及其与骨密度的关系

王琨，刘芳

上海交通大学医学院附属新华医院老年科，上海 200082

糖尿病(DM)是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，其患病率及发病率呈急剧上升趋势[1-4]。2型糖尿病和骨质疏松症是老年人的常见病、多发病，且两种疾病常常合并发生，研究表明糖尿病会引起骨改变[5]，甚至有学者将骨质疏松视为2型糖尿病的慢性并发症[6]。目前关于2型糖尿病患者维生素D营养状况是研究热点，因此本研究回顾性分析老年男性2型糖尿病患者维生素D水平的现况及2型糖尿病合并骨质疏松的危险因素，以期为减少2型糖尿病合并骨质疏松提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年2月至2018年6月来上海交通大学医学院附属新华医院的老年(≥60岁)男性2型糖尿病患者516例。根据是否伴有骨质疏松分为糖尿病骨质疏松组151例和糖尿病非骨质疏松组365例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：参考WHO糖尿病诊断标准[7]：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或口服糖耐量试验(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或典型糖尿病症状时随机血糖≥11.1 mmol/L,需再测一次予证实，诊断才能成立；空腹血糖指隔夜8～12 h未摄入热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖。排除标准：急性严重感染；肝肾功能不全；糖尿病急性并发症；恶病质状态；急性脑血管意外；手术、外伤及急性心肌梗死及无法配合检查；甲状旁腺功能异常；近3个月服用影响骨代谢的药物(维生素D、钙制剂、双磷酸盐、糖皮质激素、降钙素)。

1.3 研究方法 一般资料及生化指标收集：年龄、身高、体质量、糖尿病病程、慢性基础疾病病史、用药情况、吸烟史等，空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FIns)、糖化血红蛋白(HbA1c)、肝功能[谷丙转氨酶(ALT)，谷草转氨酶(AST)]、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、血清钙(Ca)、血清磷(P)等生化检查空腹采血送检验科检测。

25(OH)D测定：采用电化学发光法(罗氏公司试剂)，使用日立7600/008AS全自动生化分析仪检测25(OH)D。以所测25(OH)D评定维生素D营养状况，<25 nmol/L为维生素D严重缺乏,≥25且<50 nmol/L为维生素D缺乏，50～75 nmol/L为维生素D不足，>75 nmol/L为维生素D充足。

骨密度测定：采用双能X线骨密度仪(美国GE公司)测量腰椎1-4椎体的骨密度。腰椎骨密度与成年男性峰值骨密度相比，降低2.5或2.5以上的标准差(T评分)即可诊断为骨质疏松症。

2 结果

2.1 所有2型糖尿病患者维生素D营养状况 共收集到符合纳入标准的老年男性2型糖尿病患者516例，年龄(78.0±10.8)岁，25(OH)D为(41.19±20.27)nmol/L；其中VitD严重缺乏者124例[24.03%，(18.11±4.39)nmol/L]；VitD缺乏者229例[44.38%，(36.24±7.23)nmol/L]；VitD不足者128例[24.81%，(60.14±7.38)nmol/L]；VitD充足者35例[6.78%，(86.05±8.34)nmol/L]。

2.2 两组临床资料比较 糖尿病骨质疏松组年龄、糖尿病病程、HbA1c、TC、TG显著高于糖尿病非骨质疏松组(P<0.05)，25(OH)D、FIns显著低于糖尿病非骨质疏松组(P<0.05)，BMI、FPG、Ca、P、LDL、HDL、Cr及慢性疾病史、吸烟史在两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.3 2型糖尿病患者发生骨质疏松的影响因素logistic回归分析 建立非条件logistic回归模型，以本研究资料为样本，以2型糖尿病患者发生骨质疏松状况为应变量，赋值1=疏松，0=否。以前述单因素分析(表1)中P<0.10的指标/因素为自变量。初选了维生素D缺乏程度等作为自变量，进行二元logistic 回归分析。回归结果显示，年龄增长、糖尿病病程增加、HbA1c升高及维生素D缺乏为2型糖尿病患者发生骨质疏松的危险因素。见表2。

表2 2型糖尿病患者发生骨质疏松的影响因素logistic回归分析

3 讨论

糖尿病是一种全身代谢性疾病，会引起血糖、血脂异常，严重者会引起骨代谢异常[8]。肥胖、年龄、运动量过低是2型糖尿病及维生素D缺乏的共同危险因素[9]。

本研究发现，糖尿病骨质疏松组25(OH)D显著低于糖尿病非骨质疏松组，而HbA1c却相反。本研究两组间FPG差异无统计学意义，考虑可能影响FPG的因素较多，如夜间睡眠、情绪、饮食;也可能与老年人血糖波动性大有关。

本研究发现，糖尿病骨质疏松组年龄、病程显著高于糖尿病非骨质疏松组，校正年龄、BMI、糖尿病病程、HbA1c等因素后经logistic回归分析结果显示，年龄增长、病程增加、HbA1c升高及维生素 D缺乏可能是2型糖尿病患者发生骨质疏松的危险因素。提示随年龄增长，糖尿病病程增加，维生素D水平缺乏，HbA1c升高，更容易发生骨质疏松，其中HbA1c升高导致骨质疏松可能与在高糖状态人体内成骨细胞的矿化水平升高但是矿化质量差有关[10]。年龄增长与糖尿病病程增加是不可改变的因素，但HbA1c与维生素D缺乏却可以改善，因此老年人更应重视补充维生素D，尤其是合并糖尿病的患者，且2型糖尿病患者应积极控制血糖及补充维生素D降低发生骨质疏松的风险。这与Alvarez和蔡佳瑶等[9,11]的研究结果相一致，但蔡佳瑶等[11]还发现糖尿病骨质疏松组BMI较糖尿病非骨质疏松组显著降低，认为BMI是骨质疏松的保护因素，一项关于健康绝经后女性的研究[12]也提出，随BMI升高，骨骼肌承受的应力增加，从而有利于刺激骨形成，减少骨吸收，进而减少骨质疏松的发生。本研究并未发现两组间BMI有明显差异，考虑与本研究纳入的为老年男性2型糖尿病患者有关，因老年人相对运动较少，容易发生肥胖，且本研究两组BMI均大于24 kg/m2，有研究[9]指出，肥胖是2型糖尿病的危险因素，从而导致两组间BMI差异并不明显。

综上所述，老年男性2型糖尿病患者普遍存在维生素D缺乏，随年龄增长、病程增加、HbA1c升高及维生素D缺乏的2型糖尿病患者更容易发生骨质疏松。