补肾健骨方对维持性血液透析患者肾性骨病与血清Klotho蛋白水平的影响

于思明，郭丹丹，代丽娟，裴春鹏，董柏涵

1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院

慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)是慢性肾脏病(CKD)患者的常见并发症，在维持性血液透析(MHD)患者群体中，对这一并发症的防治不仅有助于改善生活质量与远期预后，更是降低心血管疾病风险的重要措施。骨痛是MHD患者常见的临床症状，中医学对骨病的诊治具有丰富的理论与实践经验，且在改善临床症状方面具有优势[1]，但对于CKD-MBD的防治，不能仅限于缓解临床症状，还要针对钙(Ca)、磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)甚至血管钙化进行综合治疗。新近的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO) CKD-MBD指南(2017版)即把钙、磷、PTH水平的控制放在了同等重要的地位[2]，这也要求对MHD患者骨病的中西医结合防治需要具有更高的视角与站位。为了观察中药复方补肾健骨方能否在改善MHD肾性骨病患者骨痛的同时有利于钙、磷、PTH水平的整体控制，本组尝试在西医综合治疗的基础上使用中药复方补肾健骨方，观察中西医结合治疗对MHD肾性骨病患者的骨痛以及血清Klotho蛋白、骨硬化蛋白(Sclerostin)、钙磷代谢紊乱与PTH的改善情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取黑龙江中医药大学附属第一医院2019年1月至2019年12月的MHD患者60例，按随机数字表法分为两组，每组30例。治疗组男12例，女18例；年龄范围27～65岁，年龄(50.12±14.65)岁；血液透析龄范围6～156个月，血液透析龄(67.78±11.33)个月。对照组男11例，女19例；年龄范围29～65岁，年龄(51.50±12.07)岁；血液透析龄范围6～162个月，血液透析龄(66.32±8.49)个月。两组病例的性别、年龄、病程、血液透析时间等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西医诊断标准 CKD-MBD的诊断标准参照中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要[3]和《临床肾脏病学》[4]拟定：①MHD患者；②骨骼疼痛，包括全身性或局部性疼痛；③骨骼畸形，包括长骨弯曲，以及膝外翻、膝内翻、掌指关节尺侧偏斜、踝关节畸形、脊柱侧弯、脊柱后突、胸廓变形等；④X线检查显示：纤维性骨炎、骨硬化、骨质疏松、骨软化等一种以上影像学改变。

1.3 中医诊断标准 MHD患者的CKD-MBD尚缺乏统一的中医分型诊断标准[5]，故参照《中药新药临床研究指导原则》中肾精不足证的诊断标准制定。主症：腰膝酸软，下肢痿弱，耳鸣耳聋，心烦失眠，手足抽搐，骨痛；次症：畏寒喜暖，夜尿清长，大便稀溏；舌脉：舌红、苔薄，脉细弱。

1.4 纳入与排除标准 纳入标准：①MHD患者，透析龄>6个月；②年龄18～65岁；③具有骨骼疼痛，符合疾病诊断标准及中医诊断标准者；④能够按要求服药，能够遵医嘱控制饮食及饮水，保持干体质量稳定者；⑤近1个月内未参加其他临床试验者。排除标准：①有心力衰竭、严重贫血、严重周围血管疾病、长期卧床、肢体残疾者；②未愈合的骨折，12周以内发生的骨折；③存在消化性溃疡、消化道出血者；④入组前2周使用过治疗骨质疏松药物者；⑤甲状旁腺激素水平持续超过1 000 pg/mL，或符合甲状旁腺切除术(PTX)指征者；⑥原发性骨质疏松。

1.5 治疗方法 两组患者均给予基础治疗，包括：①使用高通量透析器，每周透析3次，透析时间4 h，血流量250～320 mL/min；②降低血磷，维持正常血钙：根据患者血清钙水平选择钙离子浓度为1.25～1.50 mmol/L的透析液，维持血清钙在2.10～2.50 mmol/L；对血磷升高者，给予碳酸司维拉姆0.8～1.6 g，每日3次随餐口服；③继发性甲状旁腺功能亢进者，给予骨化三醇0.25～0.5 μg，每日1次口服。治疗组在此基础上口服补肾健骨方(盐杜仲、补骨脂、淫羊藿、酒大黄、生牡蛎、土鳖虫)，由黑龙江中医药大学附属第一医院制剂室煎煮、浓缩制成150 mL/袋中药汤剂，每日2次，每次1袋，早晚分服，连续4周。

1.6 评价标准 采用简化疼痛标尺法培训患者对自身的骨痛进行评价。采用0～10 cm的一条直线，分成10等份，不标明数字，让患者根据自己的疼痛程度标记疼痛所处位置，由透析责任护士培训患者掌握独立标记方法。治疗前与4周后分别进行2次疼痛程度的标记，取平均值并记录。疗效评价标准，显效：疼痛完全消失；有效：疼痛明显缓解；无效：疼痛无改善。

1.7 检查指标 收集治疗前后患者透析日透析前静脉血，对血钙、血磷、PTH水平进行检测。部分血清保存于-80 ℃冰箱待测，用ELISA方法检测研究对象血清Klotho蛋白与Sclerostin水平，相关试剂购自Cloud-Clone 公司。

2 结果

2.1 脱落与剔除情况 治疗组中因不能坚持服药而退出4例，1例因肺部感染入院而终止治疗，共有25例完成观察。对照组中1例因继发周围血管病变而退出，1例因脑梗死入院而终止治疗，共有28例完成观察。

2.2 临床疗效评价 治疗组总有效率72%，优于对照组50%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组有效率比较[例(%)]

2.3 疼痛程度评价 治疗后两组疼痛评分均低于同组治疗前(P<0.01)，治疗组低于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组疼痛评分比较分)

2.4 两组治疗前后血清Ca、P、PTH水平比较 两组治疗后血Ca水平均高于同组治疗(P<0.01)，组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后血P水平均低于同组治疗前(P<0.01)，治疗组低于对照组(P<0.01)。两组PTH水平均低于同组治疗前(P<0.01)，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后Ca、P、PTH水平比较

2.5 两组治疗前后Klotho蛋白与Sclerostin水平比较 治疗组治疗后Klotho蛋白水平高于同组治疗前(P<0.01)且高于对照组(P<0.01)；对照组Klotho蛋白水平与同组治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组Sclerostin水平均低于同组治疗前(P<0.05，P<0.01)，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后血清Klotho、Sclerostin水平比较

3 讨论

CKD-MBD是导致CKD患者严重预后不良的主要原因之一。新近的研究结果显示，我国透析患者低钙血症、高磷血症、PTH水平均高于欧洲各国和美国，且远高于日本，提示我国的CKD-MBD管理水平还有待提高[6]。尽管2017年KDIGO对CKD-MBD新指南的颁布具有重要的临床指导意义，但这一指南中很少有基于中国患者人群的数据，故在遵循KDIGO指南的同时，中国的医生需要结合中国患者的实际情况，并结合我国的专家共识来进行防治[7]。CKD-MBD骨的异常包括转化异常、矿化异常和骨量异常，主要表现为骨痛、骨折、身高变矮等，其中骨痛是最常见的症状。基于MHD患者的特殊性，对这一患者群体临床试验的设计和实施难度很大，表现为患者依从性差，干扰因素多，并发症多等诸多临床问题，尤其在中医药临床研究方面更是如此。因MHD患者的骨痛常见且普遍，为此本研究在设计上以4周为观察期，以骨痛为主要观察指标。因MHD骨折患者可能需要更长的康复与治疗周期，其疗效评价标准不同于非骨折患者，故本研究以非骨折患者为主要观察对象。骨质疏松是CKD-MBD的常见表现，鉴于骨密度很难在短期内发生改变，故本研究未将骨密度纳入观察指标，而主要观察Ca、P、PTH在4周内的变化。对于部分PTH水平过高，出现甲状旁腺明显增大的患者，需要及时手术治疗，因此本研究未将这一群体纳入观察范围。

Klotho蛋白主要表达于肾脏和甲状旁腺，其在肾脏可与成纤维细胞生长因子23(FGF23)协同，抑制肾脏近端小管对磷的重吸收，和FGFR受体相互作用，抑制25(OH)-维生素D-1α 羟化酶，减少1，25(OH)2D3(活性维生素D3)的生成，并促进其灭活，进而调节机体的钙磷代谢[11]。有研究提示，CKD患者随着肾功能下降，Klotho蛋白水平下降，骨质疏松程度加重，肾性骨病患者骨密度检测与Klotho蛋白水平存在相关性[12]。FGF23能调节磷和维生素D代谢，在CKD早期即进行性升高。FGF23 水平升高是CKD 患者发生心血管疾病的重要危险因素，因此降低FGF23水平对改善CKD 患者的预后至关重要[13]。

Sclerostin不但与骨病相关，还可能作为骨-血管轴之间的重要信使，在血管钙化的形成与发展中发挥着重要作用[14]。钙化血管中Sclerostin的过度表达可能发挥血管保护和抗钙化的作用，起到减弱血管钙化Wnt途径的上调[15-16]。国内亦有研究显示，MHD患者血清Sclerostin与P、PTH水平呈正相关[17]。本研究结果显示，控制血磷与PTH，可以降低血清Sclerostin水平，可能有利于MHD患者血管钙化的防治，限于研究周期较短，有待于对远期疗效进行观察。

本研究结果显示，在常规治疗基础上口服补肾健骨方，在改善骨痛方面具有优势，在4周内骨痛的缓解情况优于对照组，且并未增加高钙血症风险。因该复方中含有生牡蛎，其锌及碳酸钙含量较高[18]，是否会增加MHD患者高钙血症的风险，是研究设计需要关注的重点。本研究结果显示4周内治疗组血钙水平并未高于对照组，而血磷水平低于对照组，表明补肾健骨方有利于血磷控制；同时治疗组血清Klotho蛋白水平升高，同期对照组血清Klotho蛋白水平未有变化，提示在补肾健骨方可能在近期内即有利于MHD患者骨质疏松的防治。虽然补肾健骨方在实验中显示出了改善大鼠股骨密度的作用[19]，但本研究在4周内，治疗组因服药不便，有4例患者退出研究，对照组无因服药不便而退出的病例，显示了中药汤剂在MHD患者群体中长期应用的困难。中药汤剂服用可能因其气味导致服药困难、增加MHD患者液体入量而受到应用限制，如延长观察周期，退出病例可能继续增加，故改善中药剂型，改变服药方法，才能有利于观察中药复方剂的远期疗效，以上不足有待于在后续研究中逐步完善。