老年稳定型冠心病患者衰弱的检出率及其危险因素

赵家秀，司全金，李建华，邹晓，左婧，邹琳，刘云霞，张丽，范利，胡亦新

中国人民解放军总医院第二医学中心，a 保健三科，b 心血管内科，c 保健一科，d 保健四科，北京 100853

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[1]。因评估方法不一，其检出率在目前国内外的研究中在7%到60%之间不等[2-3]。在社区人群的衰弱研究方面，Fried表型评估作为一种评估躯体衰弱的方式是最为经典的衰弱评估方法，包括体质量减轻、握力减弱、自我感觉疲乏、步速减慢和活动量减少五种组分，体现了身体不同维度的受损。多项研究发现，衰弱增加了跌倒[4]、失能[5]、住院[6-7]和死亡[8-9]等不良健康结局的风险，也加重临床疾病的不良预后。衰弱具有可恢复性，早期发现，及时干预，将延缓其发生进展[10-12]。在老龄化社会中，早期筛查、管理衰弱与改善临床慢病的预后具有重要意义[13-17]。

冠心病是老年人最常见的慢病。越来越多的研究表明衰弱和老年人群的心血管疾病之间相互影响，衰弱的老年人发生心血管疾病的风险更高，而在心血管疾病患者中衰弱的风险更高[18-19]。这两种情况都对老年人的健康产生不利影响，降低了老年人的生活质量[20]。研究发现，冠心病患者的身体功能相对于没有冠心病的患者下降大约70%[21]，并且这种身体功能的下降与死亡及再住院密切相关[22]。因此研究冠心病患者衰弱的发生及其危险因素对于改善其预后具有重要作用。

2016年美国老年医学学会、美国心脏病学会、美国心脏协会联合发表共识，在评估和康复干预心血管病患者时要注重对衰弱的评估[23]。近年来，老年心血管疾病患者不良临床结局的二级预防成为临床医生关注的热点。但是目前多数冠心病与衰弱关系的研究集中于冠心病患者的急性发作期[9,24-25]，对老年稳定型冠心病中衰弱的发生、其总体评分和不同组分受累的相关危险因素报道尚缺乏。

因此，本研究根据Fried衰弱评估方法探讨老年稳定型冠心病患者中衰弱的检出率，并分析其不同组分的相关危险因素，以便早期筛查衰弱的发生风险，制定早期干预策略，从而改善冠心病患者的预后，为老年衰弱的治疗提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究数据来自2015年以来解放军总医院第二医学中心开展的长期队列研究。入选自2015年7月至2016年6月北京某社区居住，定期在解放军总医院老年医学科门诊就诊或常规查体的老年稳定型冠心病患者221例为研究对象。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合稳定型冠心病诊断：符合2014版美国心脏病学学会/美国心脏协会发布的诊断和治疗指南，近3个月无心肌缺血症状发作；(3)满足以下标准中的一项：选择性冠状动脉(冠脉)造影明确有1支或1支以上主要冠脉血管狭窄≥50%、既往有典型心绞痛症状、既往有明确陈旧心肌梗死病史。排除标准：(1)失语、谵妄，合并帕金森病，脑血管病后遗症以及因严重认知功能障碍无法交流的患者；(2)NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，急性冠脉综合征患者；(3)严重骨关节疾病、周围血管病、骨质疏松影响躯体功能患者；(4)肿瘤患者。

1.3 数据采集 记录基线人口统计学资料(年龄、身高、体质量、合并疾病，所用口服药物，身体功能和营养状况等)，数据均来自电子病历和询问患者本人或家属。衰弱评估者均为接受过老年综合评估培训的老年科医生，熟练掌握调查目的、问卷内容、填写方法及沟通技巧等。调查结束后，对问卷进行仔细核查，若发现信息不完整或填写错误，及时调查补充。并到患者医疗定点医院查阅体检表或住院病历，核实补充相关病史资料。

1.4 衰弱的评估 对入组患者门诊或体检当日完成衰弱评估，入组患者均签署知情同意书。根据Fried衰弱表型[26]评估衰弱程度，包括体质量减轻、握力减弱、疲惫、步速减慢和活动量减少5项。握力的测量，采用Jamar Plus +数字握力测量仪(Sammons Preston,Bolingbrook,IL,USA)在坐姿下测量握力记录优势手2次测量值的最大值。步速测量采用6 m步行测试评估，在测试路线的前后两端各预留1 m，测试距离6 m，共8 m的直线距离。受试者采用日常步行速度完成，记录下中间6 m行走所用的时间，并重复测量1次，记录2次测试的数值，并取2次测试的平均值作为步行速度。诊断界值采用Fried衰弱评估量表诊断标准，按性别和BMI指数分层的诊断界值来评定握力减弱和步速下降。每项评估指标异常评分1分，正常为0分；3～5分为衰弱，1～2分为衰弱前期，0分为健康。

1.5 其他评估 使用Charlson共病指数(CCI)[27-28]评估共存疾病程度。使用Barthel指数[29-30]评估患者日常活动能力(ADL)，通过微型营养评估简易法(MNA-SF)[31]进行营养状况分析。药物总数包括入组时服用的药物，包括维生素D、糖尿病用药、高血压用药、调脂药、抗血小板用药等，≥5种为多重用药。

2 结果

2.1 基线资料比较 221例老年稳定型冠心病患者中，中位年龄为82(75，85.5)岁，年龄范围65～95岁。其中男性占89.1%，女性占10.9%。非衰弱组占80.1%(n=177)，中位年龄81(75，85)岁，年龄范围65～95岁。衰弱组占19.9%(n=44)，中位年龄为85.5(83,87.8)岁,年龄范围66～93岁。<75岁年龄组中，衰弱为3例(6.8%)；75～84岁的年龄组中，衰弱为16例(36.4%)；>84岁年龄组中，衰弱为25例(56.8%)。见表1。

衰弱组与非衰弱组在性别、教育程度、体质指数、所患疾病类型、Charlson共病指数、多重用药、听力下降、排便障碍、口服用药种类方面差异无统计学意义(P>0.05)，在合并白内障、排尿障碍、MNA-SF评分、Barthel指数评分、应用调脂类药物间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 衰弱与非衰弱老年稳定型冠心病患者临床资料比较

Fried表型的五种组分在衰弱组中的检出率由高到低分别为握力减弱100%(n=44)、疲乏95.5%(n=42)、步速下降93.2%(n=41)、活动量下降45.5%(n=20)、体质量减低18.2%(n=8)，衰弱与非衰弱组五种组分间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 衰弱与非衰弱老年稳定型冠心病患者衰弱组成成分比较[例(%)]

2.2 老年稳定型冠心病患者发生衰弱的logistic回归分析 单因素logistic回归分析结果表明年龄、营养不良风险及营养不良、日常活动能力下降与衰弱相关(P<0.05)。将单因素分析P<0.05的因素纳入多因素logistic回归分析，结果提示年龄(OR=1.08,95%CI：1.01～1.16,P=0.022)、日常活动能力下降(轻度依赖：OR=3.15,95%CI：1.35～7.39,P=0.008;中度及重度依赖：OR=33.60,95%CI：2.67～422.38,P=0.007)、营养不良风险及营养不良(OR=3.57,95%CI：1.48～8.61,P=0.005)与老年稳定型冠心病患者发生衰弱呈正相关，见表3。

表3 老年稳定型冠心病患者发生衰弱的多因素logistic 回归分析

2.3 老年稳定型冠心病患者发生步速、握力减弱、疲乏的多因素logistic回归分析 年龄(OR=1.14,95%CI：1.09～1.20,P<0.001)与老年稳定型冠心病患者发生握力减弱的正相关。女性(OR=2.57,95%CI：0.98～6.69,P=0.054)、日常活动能力下降(轻度依赖：OR=3.43,95%CI：1.76～6.69,P<0.001；中度及重度依赖：OR=14.87,95%CI：1.46～151.64,P=0.023)、营养不良风险及营养不良(OR=2.66,95%Cl：1.18～5.99，P=0.018)与老年稳定型冠心病患者发生疲乏呈正相关。

年龄(OR=1.10,95%CI：1.03～1.17,P=0.003)、日常活动能力下降(轻度依赖：OR=2.31,95%CI：1.10～4.84,P=0.028；中度及重度依赖：OR=20.73,95%CI：1.62～264.60,P=0.02)、营养不良风险及营养不良(OR=2.41,95%CI：1.03～5.67,P=0.044)与老年稳定型冠心病患者发生步速下降呈正相关，见表4。

表4 老年冠心病患者发生各组分的多因素logistic回归分析

3 讨论

本研究提示即使在社区稳定型冠心病老年患者中，衰弱的检出率仍较高。增龄、日常活动能力下降、营养不良风险及营养不良是老年稳定型冠心病患者发生衰弱的危险因素。衰弱组分前3位指标分别是握力减弱、疲乏及步速下降，增龄与握力减弱正相关，女性、日常活动能力下降、营养不良风险及营养不良与疲乏呈正相关，增龄、日常活动能力下降、营养不良风险及营养不良与步速下降正相关。在社区老年稳定型冠心病患者中需重视衰弱、衰弱组分及其危险因素的筛查。

在本研究调查的221例社区居住来院定期体检的老年稳定型冠心病患者中衰弱的检出率为19.9%。一篇荟萃分析纳入14篇研究共81 258名社区受试者，提示中国地区衰弱的平均检出率约为10%[32]，低于本研究的衰弱检出率。另外一项纳入21篇横断面研究的荟萃分析结果显示，社区的老年人衰弱检出率范围在4.0%～59.1%之间[33]。在国外社区进行的衰弱研究方面，1篇马来西亚的横断面研究纳入年龄≥60岁的2 324位社区老年受试者，

运用Fried衰弱表型的评估方法，衰弱的检出率为9.4%[34]，同样低于本研究的衰弱检出率。而在国内衰弱方面的研究中，张宁等[35]的一篇单中心横断面研究，运用临床衰弱量表(CFS)的衰弱评估方法，纳入384例老年住院冠心病患者，衰弱检出率为23.9%，结果略高于本研究。这表明，目前在衰弱的各研究中检出率存在着显著的差异。这可能与研究中引用数据的研究环境，不同国家及地区医疗水平的差异性，不同研究抽样方法、样本数量和衰弱评估方法差异相关。

本研究尚显示增龄、营养状态差、日常活动能力下降与老年稳定型冠心病患者是发生衰弱正相关，这为以后衰弱状态的临床干预提供了诊疗思路。

年龄的增长伴随着衰弱的患病率逐渐上升。增龄在一定程度上影响了老年人机体功能状态,导致身体各器官逐渐发生退行性改变，个体的储备能力下降。增龄是老年稳定型冠心病患者发生衰弱的危险因素之一[36]。

本研究应用MNA-SF评分量表评估社区老年稳定型冠心病患者的营养状态，该评分表评估耗时少、成本低，在社区老年人的营养评估中得到较为广泛的应用[37-38]。结果显示营养状态与衰弱状态密切相关，有营养不良及营养不良风险患者与营养正常患者比较,衰弱风险增加。这与前期文献报道一致，一项新加坡的关于衰弱与营养不良的前瞻性研究提示，营养不良导致的不良预后有可能与躯体衰弱相关，因此应对营养不良的衰弱老年人进行干预，以预防或延缓躯体功能下降和死亡[39]。由此可见，老年人营养状态应在临床上给予重视,在老年人群中积极开展营养评估,通过健康教育、营养干预等方式改善老年人营养状态,降低衰弱风险。

本研究提示,与非衰弱的老年冠心病患者相比，躯体衰弱的老年冠心病患者日常活动能力更差，ADL的下降是老年冠心病发生衰弱的危险因素之一。与前期文献一致，即ADL的下降与衰弱相关[40-41]，衰弱老年人比非衰弱老年人患ADL残疾的风险更高[5]。日常活动能力的下降可引起过早死亡以及老年人口生活质量受损，通过改善有效日常生活能力等有效干预措施可以减轻衰弱造成的负担。

躯体功能与冠心病患者的死亡率和心脏事件密切相关[42-43]。而有关躯体衰弱的评估通常可通过使用单一的躯体功能测量来简化，如握力或步速的测定等[44]。本研究结果提示增龄与握力减弱呈正相关，增龄、日常活动能力下降及营养状态差与步速下降呈正相关。合并衰弱的冠心病患者的手握力、步速等反映肌肉功能的指标明显减退，提示合并衰弱患者的肌肉功能更差[45]。而肌肉力量或步行速度等躯体功能的下降与死亡率、再住院率和心血管事件密切相关[42,46]。对于步速和握力指标的测定较为客观，检测方法便捷，早期发现握力及步速的相关危险因素对衰弱的早期识别干预以及改善疾病预后有重要意义。