老年人群接种新型冠状病毒疫苗的策略探讨

顾朋颖，严光

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)老年医学科，合肥 230001

1 新型冠状病毒肺炎对老年人群的危害

我国老年人口所占比例越来越高，同时老年人群存在免疫力下降、衰弱、合并多种基础疾病以及多重用药等情况，是新型冠状病毒的高危易感人群，也是重症和死亡的高发人群。新型冠状病毒在全球流行后，有研究[1]通过对公开报道的数据进行分析发现，60岁以上人群的病死率为4.5%，显著高于60岁以下人群的1.4%。陈文俊等[2]研究结果显示，80岁以上人群的病死率高达13.4%，70～79岁人群的病死率为8.61%，60～69岁人群的病死率为3.9%。通过对新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)死亡患者的人口调查发现，合并基础疾病的患者占死亡人数的67%，其中48%的死亡患者有高血压病，31%的死亡患者有糖尿病，13%的死亡患者合并有冠心病[1]，而合并有两种及以上基础病的患者更容易发展为重型[3]。因此老年人群接种新冠疫苗具有重要意义。

2 新型冠状病毒疫苗在老年人群中的应用

有效的疫苗接种对于降低新冠肺炎发病率和死亡率至关重要。我国《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》[4]指出“60岁及以上人群为感染新冠病毒后的重症、死亡高风险人群。Ⅰ/Ⅱ期临床研究显示，该人群疫苗接种安全性良好，与19～59岁人群相比，接种后中和抗体滴度略低，但中和抗体阳转率相似，提示疫苗对60岁及以上人群也会产生一定的保护作用，建议接种”。国外有4项研究[5-8]招募了60岁及以上人群，并在研究结果中进行了亚组分析发现，相对于18～59岁健康人群，老年人群按照相同的程序接种同种疫苗后，虽然血清中所检测到的抗体滴度(GMT)偏低，但老年人群不良反应发生率也显著偏低。我国生产的新冠疫苗在提供高保护率的同时，安全性也很高，对519 543人次的接种数据[9]进行分析，未见严重不良反应，局部不良反应发生率为0.37%，全身不良反应发生率为0.69%。2021年7月28日，国家卫生健康委疾控局在国务院联防联控机制发布会上表示，全国已有1.5亿60岁以上老年人接种了新冠疫苗，并且将在确保安全的基础上加大工作力度，积极推进60岁以上老年人新冠疫苗的接种。本文将在总结既往疫苗接种经验的基础上，结合老年人群的生理特点，为我国老年人群安全接种新冠疫苗提供参考。

3 新冠疫苗研发及应用现状

新冠病毒所引起的新冠肺炎在疫情爆发后已导致全球超过200多万人死亡，并造成了巨大的经济损失和社会动荡[10]。有效的疫苗接种对于阻止新冠肺炎的发病率和死亡率进一步攀升至关重要。新冠疫苗抗原基础是新冠病毒主要结构蛋白之一的刺突蛋白。新冠疫苗的技术路线主要分为灭活疫苗、重组蛋白疫苗、病毒载体疫苗和核酸疫苗。我国现上市了5款疫苗[4]，其中灭活疫苗3款，分别由国药中生北京、国药中生武汉和北京科兴中维开发，均为2针接种；腺病毒载体疫苗由康希诺生物开发，为1针接种；智飞生物开发的重组蛋白疫苗，为3针接种。5款疫苗的保护效力均达到WHO的标准。

世界各国均在积极开展新冠疫苗的分阶段接种工作，各国疫苗接种的人群优先顺序有所差别。英国以老年人群为优先接种人群[11]，美国以从事高风险工作人群为优先接种人群[12]。我国疫情得到有效控制，结合国内疫情防控情况，2020年12月19日国务院新闻办公室举办的新闻发布会报道，新冠疫苗接种策略按照“两步走”方案。通过有序开展接种，符合条件的群众都能实现“应接尽接”，逐步在各人群当中构筑起人群的免疫屏障，来阻断新冠病毒在国内的传播。截至2021年7月13日，我国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团累计报告接种新冠病毒疫苗140 201.9万剂次，对12岁以上未成年人和老年人群的接种也会在2021年下半年全面推进。为切实保障老年人群安全有序的接种，我们总结前期经验，结合老年人群和疫苗的特点，针对老年人群的新冠疫苗接种提出以下建议。

4 疫苗接种建议

4.1 老年人疫苗接种前的准备 接种疫苗前应对老年患者的慢病、共病情况和正在使用的药物情况进行梳理，排除疫苗接种的禁忌证，选择合适的疫苗种类进行接种，具体流程图见图1。

图1 老年人群新冠疫苗选择流程图

4.1.1 高血压病 未能控制的高血压病患者不得接种新冠疫苗；血压<140/90 mmHg者可以接种新冠疫苗；接种当日测血压在(140～160)/(90～100) mmHg，仍可接种，接种后须加强留观；血压≥160/100 mmHg，应待降至血压<160/100 mmHg后再行接种[13]。

4.1.2 2型糖尿病 通过生活方式调整和(或)药物治疗，空腹血糖≤13.9 mmol/L的患者可以接种；糖尿病急性并发症(酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒)或急性并发症痊愈未满2周的糖尿病患者，暂缓接种。治疗糖尿病的各种药物(包括注射胰岛素)均不作为疫苗接种的禁忌[14]。

4.1.3 心脑血管疾病 对于动脉粥样硬化或冠心病等慢性、稳定期心血管病的老年患者，建议接种疫苗；而对于急性冠脉综合征(包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死)、急性心力衰竭、急性心肌炎、心肌病或其他严重心血管疾病的患者，不宜接种新冠疫苗；对于脑梗死康复期，或有后遗症(且病情稳定、血压控制平稳)者，可以接种[4]。

4.1.4 慢性呼吸系统疾病 对于稳定期的慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、哮喘的老年患者，建议接种疫苗；而处于呼吸系统疾病急性发作期的患者，不建议接种新冠疫苗[4]。

4.1.5 自身免疫性疾病 如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，患有自身免疫系统功能失调性疾病，应用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物抑制机体免疫反应者，对病原体的防御抵抗能力会降低，是新冠病毒感染的高危人群，且预后差，更应重视疫苗接种,可在疾病静止期间接种相对安全的灭活疫苗或重组亚单位疫苗。美国风湿病学会(ACR)建议[15]，除了对疫苗成分过敏外，病情稳定的自身免疫疾病患者应该优先接种疫苗，大部分免疫治疗药物无须调整用药。

4.1.6 多重用药 老年人因共病常存在同时服用多种药物。接种新冠疫苗前后，一些必须的治疗慢性病药物可以服用，例如治疗高血压病、糖尿病、高脂血症、扩张支气管药、平喘的药物等。但是一些消炎镇痛药、抗病毒药及抗生素等，不建议服用。对于正在使用大剂量激素、免疫抑制剂及生物制剂的老年患者则禁止接种任何减毒活疫苗。对于正在接受药物治疗且病情控制良好的慢性肝病患者(如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎或自身免疫性肝炎等)，可以接种新冠疫苗，且接种期间均不应停药(包括治疗乙型肝炎、丙型肝炎的抗病毒药物等)。对于正在接受干扰素治疗者[16]，接种新冠疫苗的时间应与注射干扰素的时间相隔2～3 d。

4.1.7 老年综合征 老年患者的健康状况差异性大，接种疫苗前应重视老年综合评估的作用，了解患者的生理储备能力，有条件的地区或个人可在社区医疗服务站或综合医院的老年医学科完成老年综合评估后再行接种。老年综合评估作为针对老年患者的一种综合评估手段，可以多维度评估老年人的生理、心理状况，了解老年人群的躯体功能和生理储备情况，发现如衰弱、营养不良风险、跌倒倾向、老年焦虑、轻度认知功能下降等较隐匿的老年综合征。建议对于60岁以上的老年人[17-18]，已出现生活自理或活动能力下降(特别是近期程度加重者)、合并慢性病、存在滥用药物、心理障碍或者社会环境问题突出(独居、人际关系复杂)以及多次住院者均应接受评估，针对合并有严重疾病(如疾病终末期、重症等)、严重痴呆、完全不能自理的老年人以及健康高龄老人可以根据具体情况酌情实施。对拟接种新冠疫苗的老年人进行老年综合评估时需要做好病史采集，注意评估患者的多重用药、衰弱情况，在病史采集及多重用药评估中可发现患者是否存在明显疫苗禁忌证，如：患者有未控制的癫痫或其他严重神经系统疾病(横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等)，正在发热，患急性疾病，处于慢性疾病的急性发作期，处于未控制的严重慢性病阶段。衰弱评估后对于无衰弱的老人建议接种；对处于衰弱前期的老人，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种；对于衰弱老人，建议暂缓接种。

4.1.8 老年人陪护管理 对于无完全民事行为能力的老年人，接种疫苗时必须由直系亲属陪同；80岁以上的老年人，接种疫苗时须由家属陪同；行动不便的老人须由家属陪同，谨防接种过程中发生跌倒等情况。所有陪同人员需出示健康码，检测体温正常后方可陪同进入接种点。

4.2 疫苗接种点的准备 各接种点要按照《预防接种规范》的要求开展疫苗接种工作，接种过程应遵循“三查七对一验证”的原则，尤其需要注意以下事项：(1)各接种点备1∶1 000肾上腺素等药物和其他抢救设备，以备偶有发生严重过敏反应时急救使用。结合老年人群特点，接种点应同时配备有心电血压氧饱和度监护功能的设备、血糖仪、体温计、压舌板、除颤仪等(表1)。(2)各接种点应设立老年患者单独通道，推行医务社工和志愿者服务，方便老年患者便捷、快速接受疫苗接种，避免长时间排队等候。(3)加强预约接种服务，加强接种点与社区居委会的对接，合理安排老年人有序接种，具体流程图见图2。(4)接种场所室外要设立醒目的标记，室内宽敞清洁、光线明亮、通风保暖，并准备好接种台、坐凳以及提供老人休息等待的设施。(5)因新冠疫苗有多种，在接种室/台分别设置醒目的疫苗接种标记，避免错种、重复种和漏种。(6)提前半小时做好室内清洁消毒，避免地面湿滑，预防跌倒事件。

图2 老年人群预约接种流程图

表1 新冠疫苗接种点急救药品或设备配置建议清单

4.3 老年人群疫苗接种后的监测 (1)接种后在接种点观察半小时后方可离开。(2)社区卫生服务站对已接种的老年人进行登记。(3)社区卫生服务站对已接种疫苗1周内的老年人安排电话或上门随访，了解有无相关不良反应。

老年人群的新冠肺炎防治是重要公共卫生问题。接种新冠疫苗、建立全人群免疫屏障是新冠肺炎疫情防控的核心措施。新冠疫苗在老年人群中的有效性、安全性数据较为缺乏，根据目前有限的数据，推荐老年人群在合适的时机接种新冠疫苗。目前迫切需要大规模的流行病学研究并积累有效的实践数据，为老年人群新冠疫苗接种提供更多的安全性和有效性证据，以制定更加精细的新冠疫苗接种指导方案。