迷你临床演练评估结合同伴互助学习培养学生接诊能力的探讨

温志锋，吴安华

（中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

同伴互助学习（Peer-Assisted Learning，PAL）指的是课下通过同学之间的互相帮助和支持来提升知识储备和能力[1-3]。有研究表明，组织学生课下开展PAL有助于提高学生的自学能力和沟通交流能力。长期以来，我国高等医学教育很少关心学生的课外学习，这种现状不利于学生课外学习能力培养。近年来，国内出现了一些关于学生课外自学以及PAL的研究报道，但整体上仍然处于起步阶段，对PAL教学流程和教学评价的设计仍需进一步完善[4-6]。迷你临床演练评估（Mini-CEX）是一种简单易行、客观高效的教学评价手段，既可以作为形成性评价又可以作为终结性评价，近年来受到了越来越多的关注[7]。Mini-CEX最常见的开展形式是教师对照Mini-CEX评价表对学生的接诊给予即时反馈。有研究报道，Mini-CEX作为形成性评价手段可以有效提高临床教学质量，具有良好的推广前景[8]。但由于我国师生比较低，临床教师往往没有足够的时间开展一对一评价，从而限制了Mini-CEX的广泛使用。

本研究组织外科住培生在PAL中使用Mini-CEX作为形成性评价工具来提高学生接诊能力，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年9月到2020年11月中国医科大学附属第一医院外科住培生60人为研究对象，其中男生42人，女生18人。应用随机对照表法，将研究对象分为实验组和对照组，每组均为30人。

1.2 研究方法

1.2.1 教学设计 中国医科大学附属第一医院神经外科住院医师规范化培训基地安排部分外科住院医师规范化培训学员在神经外科病房轮转两个月。在教学内容上，除了安排住院医师日常管理病床外，还有教学查房、病历书写培训、临床操作技能培训和案例讨论。临床操作技能培训安排在学生入科后第一周，培训内容为神经查体。集中培训结束后，学生在临床实践过程中逐渐提高操作水平。实验组和对照组的教学内容、培训教师和使用教材完全相同。

教学秘书组织学生利用课余时间开展PAL强化神经外科患者接诊（包括问诊和查体）的练习，具体流程如下：（1）学生分组。将实验组和对照组学生分别分成3人一组的PAL小组，尽量平衡各组的组织能力、学习成绩以及活跃程度。每个PAL小组由组员选出一名组长。（2）教师课上进行接诊示教后，PAL组长组织组员课下练习接诊，在临床技能中心、病房示教室或者寝室进行。PAL小组内3名成员分别扮演接诊医生、患者和考官，然后组内轮流更换角色。两个月内共进行6次PAL学习，教师不参加PAL学习。（3）总结反思。教学结束后举行总结会，小组成员互相点评PAL表现，交流学习体会，最后教师进行点评。

实验组在上述教学安排的基础上增加了Mini-CEX作为形成性评价工具。具体方式为在课下PAL演练环节，担任点评角色的学生使用Mini-CEX从病史采集、体格检查、人文关怀、临床诊断与处理、沟通技巧、组织效能和整体表现总计7个方面进行打分和点评反馈[7-8]。每个方面得分最高9分，最少1分。1～3分为有待提高，4～6分为合格，7～9分为优秀。

1.2.2 效果评价 出科考试包括理论笔试、病历书写、临床操作技能。理论笔试从题库中出题，包括客观题20分和主观题80分，满分100分。病历书写和临床操作技能采用医院统一制定的打分表（满分均为100分）。为了全面评价学生的临床能力，还采用Mini-CEX评价学生的患者接诊能力。实验组和对照组的考试时间、形式、内容、考官完全相同，考官不知道学生来自对照组还是实验组。临床操作技能和Mini-CEX考试使用经过专门培训的标准化病人。

面向所有研究对象进行问卷调查。问题的答案设计采用李克特5分法，非常赞同、赞同、中立、反对、非常反对分别赋值5、4、3、2、1 分[9]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，样本均数的比较采用两独立样本t检验。采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

实验组和对照组学生的平均年龄分别为（26.47±2.56）岁和（27.80±2.47）岁，组间差异无统计学意义（t=0.793，P=0.441）。男女比例均为2.3∶1。实验组和对照组学生既往出科考试平均成绩分别为（73.45±8.47）分和（74.10±7.98）分，组间差异无统计学意义（t=0.145，P=0.883）。

2.2 实验组和对照组出科考试成绩的比较

实验组住院医师的理论笔试成绩和病历书写成绩均高于对照组，但组间差异没有统计学意义（P>0.05）。实验组住院医师的临床操作技能成绩高于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组理论笔试、病历书写成绩、临床操作技能成绩比较（±s，分）

表1 两组理论笔试、病历书写成绩、临床操作技能成绩比较（±s，分）

分组 理论笔试（满分100分）病历书写（满分100分）临床操作技能（满分100分）对照组（30人）实验组（30人）t P 87.56±7.97 89.69±7.85 0.941 0.350 76.09±6.98 87.31±7.01 0.675 0.501 76.16±6.73 84.01±4.92 2.996 0.004

2.3 实验组和对照组Mini-CEX成绩的比较

实验组住院医师的病史采集、体格检查、人文关怀、临床诊断与处理、沟通技巧、整体表现得分显著高于对照组（P<0.01或P<0.05）。实验组住院医师的组织效能得分也高于对照组，但组间差异不具有统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 实验组和对照组Mini-CEX成绩的比较（±s，分）

表2 实验组和对照组Mini-CEX成绩的比较（±s，分）

条目 对照组（30人） 实验组（30人）t P病史采集体格检查人文关怀临床诊断与处理沟通技巧组织效能整体表现5.27±1.31 5.63±1.47 5.60±1.30 5.77±1.19 5.97±1.43 5.47±1.22 6.70±1.34 6.13±1.43 6.70±1.12 6.63±1.07 6.47±0.97 7.00±0.79 5.97±1.03 7.57±0.72 2.445 3.158 3.362 2.489 3.474 1.709 3.108 0.018 0.003 0.001 0.016 0.001 0.093 0.003

2.4 实验组和对照组课外PAL学习时间的比较

对照组学生的PAL时间为（18.90±7.03）小时，实验组学生的PAL时间为（19.67±5.75）小时，实验组略长于对照组，但组间差异不具有统计学意义（t=0.392，P=0.686）。

2.5 实验组和对照组关于PAL的问卷调查结果

与对照组相比，实验组学生表示在进行同学之间互相点评时更加全面、有条理，也更加自信，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表3。

表3 实验组和对照组学生问卷调查结果的比较（±s，分）

表3 实验组和对照组学生问卷调查结果的比较（±s，分）

条目 对照组（30人） 实验组（30人）t P我对同学的点评全面而有条理我对同学提供点评时很有自信PAL提高了课外学习的效率PAL有助于培养批判性思维PAL有助于培养团队协作能力同学互相点评有助于及早发现存在的问题3.50±0.57 3.60±0.62 3.93±0.78 4.23±0.73 4.40±0.62 4.03±0.67 4.13±0.57 4.03±0.61 4.17±0.75 4.43±0.71 4.57±0.57 4.13±0.63 4.289 2.715 1.180 1.064 1.084 0.597 0.000 0.009 0.243 0.292 0.283 0.553

3 讨论

3.1 Mini-CEX可以提高PAL的教学质量

神经外科学是难度大、门槛高的临床学科，神经解剖、神经查体和神经外科疾病诊疗原则等对住培生来说都有很大的挑战。这就要求学生必须在课下多加练习，提高对知识、技能的掌握程度。因此，在神经外科学教学中开展PAL很有必要。在以往的PAL教学实践中发现，学生在PAL中轮流扮演患者、医生和考官，进行接诊演练，可以有效提高学生接诊水平。但同时也发现，学生在扮演考官角色时存在点评不全面、不规范的问题[2-4]。本研究中我们为学生提供了Mini-CEX作为形成性评价工具，使学生在对同学进行点评反馈的时候有所依据，有效提高了点评反馈的全面性和准确性。本研究结果显示，实验组学生的临床操作技能成绩和接诊考试成绩都显著高于对照组（P<0.05或P<0.01），实验组学生对点评更加自信、全面、有条理。

3.2 PAL扩大了Mini-CEX的应用范围

近年来，以 DOPS[10]、Mini-CEX[11]、档案袋（portfolio）等形成性评价工具在我国高等教育领域得到越来越多的关注。通过开展形成性评价，教师可以及早发现问题并纠正学生存在的问题[10-11]。但由于我国医学院校普遍存在师生比较低的问题，教师难以大规模开展这种一对一的形成性评价。本研究尝试在PAL中组织学生互相开展形成性评价，在一定程度上缓解了形成性评价中师资不足的问题，为形成性评价大规模开展提供了借鉴。

3.3 Mini-CEX简单高效，不会额外增加学生的负担

Mini-CEX不仅关注问诊、查体、诊断和处理原则，还涵盖了人文关怀、沟通技巧和组织效能。应用Mini-CEX进行形成性评价，可以使学生在提高技能的同时也提高职业素养，从而提高教学效率。本研究结果显示，在PAL中增加Mini-CEX不会显著增加PAL的学习时间，不会给学生增加额外的负担。

3.4 本研究的局限性

本研究的样本量较小，可能会影响统计学的检验效能。

综上所述，在PAL中增加Mini-CEX作为形成性评价有助于提高教学质量，二者结合可以弥补各自的不足，为今后Mini-CEX和PAL的推广提供了新的思路。