剖宫产术后再次妊娠分娩措施的临床分析

王珊

（江西萍乡市妇幼保健院，江西 萍乡 337000）

近年来，随着现代医疗技术水平的不断发展和提升，剖宫产率也随之升高。剖宫产术是一种可降低异常分娩与高危妊娠风险的手术方式，因此，越来越多的产妇和医院选择剖宫产术实施分娩。虽然剖宫术后再次妊娠的产妇进行剖宫产的分娩风险较高，但大部分产妇仍认为阴道分娩的风险更高而选择剖宫产。虽然现代医学技术水平得到显著提高，降低了剖宫产手术的出血量与术后并发症率发生率，但剖宫产术后再次妊娠患者选择剖宫产分娩后造成的机体组织损伤仍不可避免，且存在较高的并发症发生率和不良妊娠结局发生风险[1]。基于此，本研究选取2018年2月至2019年2月本院收治的76 例剖宫产术后再次妊娠产妇作为研究对象，旨在探讨不同分娩方式对剖宫产术后再次妊娠产妇母婴结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年2月本院收治的76 例剖宫产术后再次妊娠的产妇，根据分娩方式的不同分为 A 组和 B 组，各 38 例。A 组年龄 27～39 岁，平均（30.21±4.52）岁；孕周 38～42 周，平均（38.64±1.23）周；孕次1～2次，平均（1.21±0.42）次。B 组年龄26～40 岁，平均（30.12±4.47）岁；孕周 38～41 周，平均（38.71±1.15）周，孕次1～3次，平均（1.27±0.35）次。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有产妇与家属均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：A组，符合剖宫产术相关指征（包括上次剖宫产术为纵行切口）；距离上次剖宫产术时间≤2 年；产妇有其他合并症且较严重，无法进行阴道试产；上次剖宫产术后出现感染，子宫瘢痕切口恢复较差；存在纵隔子宫、双子宫等子宫畸形。B组：距离上次剖宫产术时间＞2年，无任何剖宫产指征；上次剖宫产的切口处于子宫下段处，产妇未发生产后出血或感染；测量产妇骨盆内外显示为正常，头位跨耻征为阴性，新生儿体质量＜3 500 g；严密监测产妇产程与胎心指标，一旦发现异常马上实施阴道检查；随时做急诊剖宫产手术的术前准备。排除标准：不参与本研究者；临床资料不完整者。

1.2 方法 A组行剖宫产分娩。产妇呈仰卧体位，行腰硬联合麻醉，成功后，于前次剖宫产残留切口处入路，取出胎儿，实施胎盘剥离，操作结束后进行止血，并缝合切口。B 组选择阴道试产分娩。产前全面分析产妇的心理状态并进行心理疏导，缓解产妇负性心理，保证其心态稳定，指导产妇健康饮食，以免产妇在分娩时体力不足。第1 产程时，密切监测产妇血压、心率、宫缩情况及子宫下段的压痛情况，并通过胎心监护仪监测胎心；产妇的子宫口开到3 指，且胎儿头部已位于坐骨棘水平上方处时，可采用人工破膜，但需严密监测羊水和胎心情况。第二产程时，若产妇宫颈条件差，可适当使用间苯三酚松弛颈管，待胎头娩出后，立即取20 U 缩宫素静滴，促进宫缩。第三产程时，待胎儿娩出后，马上给予产妇10 U缩宫素进行肌内注射，促进子宫收缩，减少阴道出血量；同时，需仔细检查产妇的会阴、阴道及宫颈等部位是否出现裂伤，如发现有裂伤情况，应立即进行缝合处理；另外，立即对新生儿进行常规检查，确认无异常后，及时将产妇及新生儿的具体情况告知产妇，使产妇安心休息，促进产后恢复。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组临床指标，包括产后出血量、住院时间、新生儿Apgar 评分及恶露时间。采用新生儿Apgar测量表评价新生儿健康状况，总分为10分，0～3 分表示严重窒息；4～7 分表示中度窒息，但心率正常；8～10分为正常。②比较两组不良妊娠结局，包括盆腔粘连、产褥病、新生儿肺炎及新生儿窒息。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 B组产后出血量少于A组，住院时间、恶露时间均短于A组，新生儿Apgar评分高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

组别A组B组t值P值恶露时间（d）50.12±6.03 31.22±4.71 15.227 0.000例数38 38产后出血量（mL）321.34±112.50 176.34±74.12 6.635 0.000住院时间（d）7.51±1.69 3.75±2.11 8.574 0.000新生儿Apgar评分（分）7.11±0.51 8.56±0.77 9.678 0.000

2.2 两组不良妊娠结局发生率比较 B 组不良妊娠结局发生率为2.63%，低于A 组的21.05%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不良妊娠结局发生率比较

3 讨论

剖宫产是目前产科临床常见分娩方式，该方式可有效解决难产、产科综合征，是挽救产妇和围产儿两者生命的重要措施。目前，大部分人均认为剖宫产术后再次妊娠的产妇如选择阴道分娩风险较高，易发生瘢痕子宫破裂情况，因此，多选择剖宫产分娩。剖宫产属于开腹手术，存在一定的创伤性，术后发生并发症的风险高于阴道分娩[2]。另外，剖宫产分娩方式引发的新生儿死亡率也较高。而阴道分娩产后并发症较少，不良妊娠结局发生率较低，需注意的是，在阴道试产过程中，护理人员需严密监测产妇各项生命体征，以便出现异常情况时立即采用有效措施[3]。

剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩的优势：剖宫产术后产妇发生感染、出血及静脉血栓栓塞的风险较高，且产妇更易发生前置胎盘、子宫痉挛及侵入性胎盘等危急情况，围产期的子宫切除风险较高，严重影响产妇的身心健康及生活质量，甚至威胁产妇生命安全。近年来，各级别医疗机构认识到选择剖宫产进行妊娠的弊端，通过多种宣传方式与干预措施防止盲目实施剖宫产。但剖宫产术仍为目前临床高危妊娠终止中最常用的一种手段，在保证高危妊娠产妇母婴双方安全中具有不可代替的作用。因此，剖宫产手术后再次妊娠选择剖宫产还是阴道分娩成为目前临床研究的重点[4]。于剖宫产术后再次妊娠产妇，若条件允许可选择经阴道试产。该试产方式可减少因外科手术引发的机体创伤，减少术后出血量，降低感染及静脉血栓栓塞等不良反应和并发症发生风险，使产妇在分娩后可在短时间内恢复正常的机体状态，缩短产妇住院时间并减少住院费用，可减轻家庭经济负担。有研究[5]显示，选择阴道分娩可使胎儿在经过阴道挤压时降低潴留肺液，并降低新生儿的呼吸窘迫综合征发生风险。表明剖宫产术后再次妊娠产妇选择经阴道分娩对于产妇与新生儿均具有重要意义，临床应加以重视。

剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩的劣势：虽然剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩的临床价值已得到研究报道证实，但不能忽略其可能产生的负性影响。经过一次剖宫产后，产妇会产生子宫瘢痕，加上再次妊娠选择阴道试产期间子宫收缩、产妇用力等多种客观因素，会增加子宫破裂的发生风险。与二次剖宫产相比，剖宫产手术后再次妊娠产妇选择阴道试产发生子宫破裂风险提高2.7%，子宫切除发生风险提高3.4%，围生儿死亡风险增加1.4%。另有研究[6]表明，当第1次剖宫产术选择“T”字形或经典型切口，相关风险还会持续增加。分析原因为：①子宫体与子宫下段的组织结构不同，子宫下段结缔组织占80%左右，而子宫体结缔组织仅占20%，60%为平滑肌。特殊的组织结构加上肌纤维在走向方面的特性，子宫纵向强度明显低于横向强度，而子宫下段则为最大横向强度，因此，更易发生子宫破裂。②剖宫产手术后，产妇子宫切口愈合可分为3个时期，分别为纤维瘢痕修复期、瘢痕成熟期及瘢痕机化期。剖宫产术后通常至少需3～6个月瘢痕才能成熟，如想要达到瘢痕机化，则需更长时间。术后2年，产妇的切口虽已经愈合，但还达不到机化标准，因此，剖宫产手术后2～3年产妇的子宫切口愈合才可能达到机化。且需注意的是，2～3年后产妇的子宫瘢痕机化程度会出现下降趋势，瘢痕组织逐步失去弹性，会提升子宫破裂的发生风险[7]。

子宫破裂是阴道试产中是较为严重并发症。剖宫产术后再次妊娠的产妇按压瘢痕处有痛感，则不适宜实施阴道分娩，应选择剖宫产分娩方式；如产妇上次手术切口处于子宫下段横切口处，则可选择阴道试产，在临床中判定剖宫产术后再次妊娠是否可选择阴道分娩[8]，需从以下几个方面进行评定：①上次剖宫产的切口处于子宫下段横切口处，且术后产妇未出现任何感染，切口未出现过撕裂情况；②产妇未出现任何一项符合剖宫产手术指征情况，胎儿头位无异常；③上次剖宫产术发生在2 年前，且子宫瘢痕恢复良好；④医院具备良好的条件，在产妇分娩时一旦发生意外事件可立即实施抢救。凡符合以上指征产妇，均应选择阴道分娩[9-10]。本研究结果显示，B组产妇产后出血量少于A组，住院时间、恶露时间均短于A组，新生儿Apgar评分高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明与剖宫产相比，剖宫产术后再次妊娠产妇选择阴道分娩可减少产妇的出血量，且可缩短产妇的恶露与住院时间，提高新生儿Apgar评分；B组产妇不良妊娠结局发生率为2.63%，低于A 组的21.05%，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明剖宫产术后再次妊娠产妇选择阴道分娩发生不良结局的风险明显低于剖宫产，剖宫产术后再次妊娠的产妇在符合阴道分娩指征条件下选择阴道分娩具有显著优势。

综上所述，符合阴道分娩指征的剖宫产术后再次妊娠的产妇选择阴道分娩方式，其产后出血量明显少于剖宫产，住院时间及恶露时间明显短于剖宫产，不良妊娠结局发生率低于剖宫产，安全性更高，值得临床推广应用。