超声引导下骶管阻滞和TAP阻滞用于新生儿腹部手术全麻的镇痛效果比较

张素红，吕微，袁嘉蔚，勾宝晶

（1.大连市医科大学附属儿童医院麻醉科，辽宁 大连 116012；2.复旦大学附属儿科医院麻醉科，上海 210100)

新生儿全麻腹部手术主要应用于消化道畸形而开展的救治手术，对新生儿腹部全麻手术，超声引导下的骶管阻滞麻醉或单纯全身麻醉是最为常见的麻醉处理手段，但因麻药用量大、新生儿术后苏醒迟缓、手术期间生命体征波动大[1-2]，影响患儿血糖水平[3]，同时，易诱发新生儿出现呼吸急促、躁动哭闹等不良症状[4-6]，因此，需探求新的麻醉方式。基于此，本研究旨在探究超声引导下骶管阻滞和腹横肌平面（TAP）阻滞用于新生儿腹部手术全麻的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2019年1月至2020年1月收治的50例接受腹部全麻手术治疗的新生儿，随机分为观察组和对照组，每组25例。观察组男19例，女6例；日龄1～28 d，平均（5.0±1.3）d；体质量2.7～4.1 kg，平均（3.3±0.4）kg；手术类型：行肠坏死手术7 例，行肠扭转手术7 例，行肠穿孔手术9 例，行肠套叠手术2例。对照组男18例，女7例；日龄1～28 d，平均（5.0±1.5）d；体质量2.8～4.1 kg，平均（3.4±0.3）kg；手术类型：行肠坏死手术8 例，行肠扭转手术6 例，行肠穿孔手术9 例，行肠套叠手术2例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。新生儿家属均知情同意并签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：足月新生儿；需全麻条件下接受腹部手术的新生儿；出生体质量2.5～5.0 kg 的新生儿。排除标准：体质量过低或肥胖新生儿；患有心、肝、肺等功能性疾病及先天性中枢神经性疾病新生儿；术前有发热、咳嗽及外周神经系统疾病新生儿。

1.2 方法 对照组给予超声引导下骶管阻滞全身麻醉，观察组给予超声引导下TAP 阻滞全身麻醉，具体包括：①阻滞措施，取新生儿腋前线处，作为超声引导技术的入路，在长轴平面内行穿刺，超声引导至腹横肌平面，注入0.5 mL 0.9%氯化钠溶液以撑开腹横肌。超声引导确认穿刺针位置无误，若回抽未现血与气，则注入0.15%浓度的0.5 mL/kg罗派卡因。②麻醉措施：腹部手术前新生儿需禁食母乳4 h，禁食婴幼儿奶粉6 h，同时禁水2 h。手术开始前，监测新生儿各项生命体征，包括血压（BP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）和体温等。新生儿取仰卧位，行8%七氟醚吸入麻醉诱导后，静脉注射3 μg/kg 芬太尼和0.15 mg/kg 阿曲库铵。待患儿全麻状态后，行肱动脉穿刺，构建有创动脉血压监测。手术自神经阻滞15 min 后开始并行麻醉维持。以3%七氟醚吸入，BIS维持50～60，需调整七氟醚浓度，同时持续静脉注射0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼，确保HR和平均动脉血压（MAP）波动＜20%，芬太尼给药5 min 后，若新生儿HR和MAP波动居高不下，则持续追加1 μg/kg的瑞芬太尼，直至波动稳定。肌松药于手术结束前40 min停止给药，七氟醚在手术结束前10 min停止吸入。腹部手术结束后，将新生儿移至麻醉恢复室（PACU），持续观察新生儿呼吸状况，待呼吸稳定正常后，由PACU 经验丰富的护士予以拔管，并评估新生儿术后疼痛表现，及时联系主管麻醉医师开展镇痛补救，镇痛补救选用0.3 mg/kg曲马多静脉注射用药。

1.3 观察指标 比较两组术中瑞芬太尼和芬太尼用药量；比较两组不同时间段血浆皮质醇（Cor）浓度[7]；比较两组术后麻醉苏醒指标，包括术后苏醒时间及镇痛补救、躁动哭闹、呼吸抑制发生情况[3-4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中瑞芬太尼和芬太尼用量比较 术中，观察组瑞芬太尼和芬太尼用量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中瑞芬太尼和芬太尼用量比较[，μg/（kg·h）]Table 1 Comparison of the amount of remifentanil and fentanyl between the two groups[,μg/(kg·h)]

表1 两组术中瑞芬太尼和芬太尼用量比较[，μg/（kg·h）]Table 1 Comparison of the amount of remifentanil and fentanyl between the two groups[,μg/(kg·h)]

组别观察组对照组t值P值例数25 25芬太尼9.46±0.36 15.12±0.37 54.82 0.00瑞芬太尼22.31±2.04 62.43±2.03 69.70 0.00

2.2 两组不同时间段Cor浓度比较 切皮时和拔管后30 min，两组Cor 浓度均高于入室后，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间段Cor浓度比较（，μg/L）Table 2 Comparison of Cor concentration between the two groups in different time periods(,μg/L)

表2 两组不同时间段Cor浓度比较（，μg/L）Table 2 Comparison of Cor concentration between the two groups in different time periods(,μg/L)

注：与入室后比较，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值拔管后30 min 21.69±0.54a 37.12±1.56a 46.73 0.00例数25 25入室后17.91±0.63 18.94±0.53 6.26 0.00切皮时19.78±0.67a 31.44±0.94a 50.51 0.00

2.3 两组术后麻醉苏醒指标比较 观察组术后苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组镇痛补救、呼吸抑制、躁动哭闹发生率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组术后麻醉苏醒指标比较Table 3 Comparison of postoperative anesthesia recovery indicators between the two groups

3 讨论

随着超声技术的进一步发展，TAP技术得到临床广泛应用。该技术由Goel 等[8]最早应用于下腹部手术中，研究显示，在腹内斜肌和腹横肌间注射麻醉药物，能有效阻断T7～L1节段脊神经敏感性，该效果在给药后90 min达到峰值，4 h后减弱。超声引导下的骶管阻滞麻醉和超声引导下的腹横肌平面阻滞镇痛为新生儿腹部手术的麻醉镇痛提供了良好的备选方案，但临床效果的比较仍需进一步探讨。

本研究结果显示，观察组术中瑞芬太尼和芬太尼用量均低于对照组（P＜0.05）。切皮时和拔管后30 min，两组Cor浓度均高于入室后（P＜0.05），但观察组低于对照组（P＜0.05）。观察组术后苏醒时间短于对照组（P＜0.05），两组镇痛补救、呼吸抑制及躁动哭闹发生率比较差异无统计学意义。分析原因为，腹壁肌肉由腹内、外斜肌和腹横肌及腱鞘共同组成腹壁肌肉。腹部皮肤和肌肉的感觉神经主要来自T7～L1感觉神经前支[9]。而TAP阻滞主要阻断走行于侧腹壁腹内斜肌与腹横的感觉神经前支，已成功应用于成人腹部手术中[10]，因此，对新生儿下腹壁镇痛效果显著，提示超声引导下TAP麻醉相较于骶管阻滞用于新生儿腹部全麻手术的镇痛效果更为显著，麻醉用药量少，且新生儿苏醒时间更短。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉在新生儿腹部手术麻醉中应用效果显著，能有效降低瑞芬太尼、芬太尼等麻醉药物的用量，同时，缩短患儿术后苏醒时间，有效降低镇痛补救发生率，避免呼吸抑制、躁动哭闹等不良反应发生率，值得临床推广应用。