234例不同年龄人群气管、支气管异物回顾性分析

史静宇 朱文君 朱辉 杨赛 罗凤鸣

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科,成都 610041

气管、支气管异物是儿童常见的急重症之一,好发年龄为1～3岁[1]。在成人和老年人中并不常见[2],但其常因症状不典型而容易被误诊为COPD、支气管哮喘等,进而引起阻塞性肺炎、支气管扩张/狭窄、肺不张等并发症[3-4]。气管、支气管异物常因临床特征差异较大、缺乏特征性影像表现、误吸史不明确、症状不典型,在诊断和鉴别诊断上存在一定难度。若不能及时处理可引起严重的急慢性并发症。纤维支气管镜对气管、支气管异物的诊治十分重要[5],其临床价值已经在很多研究中得到证实[6-7]。本研究主要通过对235例不同年龄层气管、支气管异物患者的人口学、临床特征、内镜诊疗相关数据进行回顾性分析,旨在为临床气管、支气管异物支气管镜下诊治提供更多的临床经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性研究。纳入2012年12月至2019年11月在四川大学华西医院呼吸内镜中心进行电子支气管镜诊疗的234例确诊气管、支气管异物的患者,包括195例≥14岁患者和39例＜14岁患者。其中≥65岁患者纳入老年组。本研究经四川大学华西医院伦理委员会批准。

对病例资料进行数据分析,内容包括基础信息、麻醉方式、取出方法、电子支气管镜诊疗结果、有无吸入史、临床表现和影像学特征等。患者的基础资料包括性别、年龄、病程、有无误吸史、临床症状、患者来源、胸部影像表现;电子支气管镜诊疗结果包括镜下表现、异物位置和类型。此外,异物取出方法、辅助工具类型也同样被纳入分析。

1.2 支气管镜诊治过程 患者术前均给予2%利多卡因溶液8 ml雾化吸入麻醉15～20 min,必要时配合丙泊酚静脉麻醉。所有患者均使用电子支气管镜(主机CV-260或CV-290系列,支气管镜为BF-260或BF-290系列,奥林巴斯,日本),辅助工具包括活检钳(MTN-BF-18/12-A,南京微创,中国南京)、鼠齿钳(FG-32C-1,奥林巴斯,日本)、鳄口钳(FB-36C-1,奥林巴斯,日本)、异物网(FG-22Q-1,奥林巴斯,日本)、刮匙(CC-4CR-1,奥林巴斯,日本)、高频电刀(KD-31C-1,CD-6C-1,奥林巴斯,日本)等。局部出血时按需给予肾上腺素(1∶100 000)局部喷洒止血。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21版本进行统计分析。计数资料以例数(%)表示,采用χ2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人群基础特征 将234例气管、支气管异物患者分成3组:＜14岁组39例、14～64岁组126例、≥65岁组69例。在3组中男性患者的比例均高于女性,分别占71.8%、52.4%和76.8%。≥14岁患者的年龄分布从14岁到87岁,平均年龄为(57.20±14.83)岁,其中≥65岁的老年人占35.4%(69/195例)。＜14岁组76.9%(30/39例)的患者存在明确误吸史,而在14～64岁组和≥65岁组有明确误吸史的仅占32.5%(41/126例)和33.3%(23/69例),3组间差异有统计学意义(χ2=26.31,P＜0.001)。患者就诊的主要症状包括咳嗽、咳痰、发热、咯血、呼吸困难等,其中咳嗽、咳痰是14～64岁组和≥65岁组患者就诊的最主要症状。但71.8%(28/39例)的＜14岁组患者在整个病程中无任何自觉症状。在有无症状方面3组差异有统计学意义(χ2=30.37,P＜0.001)。见表1。

在＜14岁组患者中,64.1%(25/39例)的患者在误吸7 d内进行诊治。但对于14～64岁组和≥65岁组仅19.0%(24/126例)和21.7%(15/69例)的患者在误吸7 d内进行诊治,3组差异有统计学意义(χ2=31.98,P＜0.001)。＜14岁组患者均在1年内接受诊治,而14～64岁组和≥65岁组患者1年内未行诊治的分别占39.7%(50/126例)和30.4%(21/69例),其中病程最长的患者可达40余年。整体而言,有无明确误吸史与病程的关系见图1。

图1 有无误吸史与病程关系 A:有误吸史;B:无误吸史

3组患者来源以门诊为主,＜14岁组中33.3%(13/39例)的患者经耳鼻喉科住院诊治。而14～64岁组中,20.6%(26/126例)的患者住院后诊治。≥65岁组30.4%(21/69例)的患者住院后诊治。见表1。

表1 气管、支气管异物患者一般资料[例(%)]

2.2 胸部CT影像表现 对225例有胸部CT影像学检查的病例进行分析,结果显示,气管、支气管异物最常见的胸部CT表现为异常密度影53例(23.6%),然后依次为斑片、实变影3 8例(16.9%),肺不张34例(15.1%)和肺部占位19例(8.4%)。44例(19.6%)的患者胸部CT未见异常。见表2。

表2 气管、支气管异物胸部CT影像表现(n=225)

2.3 气管、支气管异物类型及位置 在＜14岁人群中,异物以有机物(坚果、果壳、豆类)和塑料类为主,分别占64.1%(25/39例)和25.6%(10/39例)。而在195例≥14岁患者中,经支气管镜下可证实异物类型的共194例,且异物类型较为丰富,包括骨头、有机物、花椒/辣椒类、牙齿类、金属类、塑料类及药丸。14～64岁组和≥65岁组异物类型均以骨头、有机物和花椒/辣椒类为主,另外对于≥65岁组,牙齿类异物(主要是假牙)也占有一定比例,可达14.5%(10/69例)。见表3。

表3 气管、支气管异物类型、位置及相关并发症[例(%)]

对于≥14岁患者气管、支气管异物最常见的部位是右下叶支气管(21.0%,41/195例),其次为右中间段支气管(20.5%,40/195例)和左主支气管(17.3%,34/195例)。＜14岁组除右中间段支气管(30.8%,12/39例)和左主支气管(17.9%,7/39例)外,右主支气管(20.5%,8/39例)也为好发部位之一。

图2 典型异物种类 A:塑料类;B:坚果壳;C、D:假牙(带金属钩);E、F:针头

2.4 异物镜下表现及取出情况 如表4所示,234例气管、支气管异物患者中,支气管镜下观察病变部位以肉芽组织增生和/或伴有脓性分泌物(图3A)为主,此外糜烂和瘢痕形成也是常见镜下表现(图3B)。且随着病程的增加,出现这些镜下表现的概率增大。见表5。

表4 异物镜下表现及取出情况

表5 病程与异物镜下表现[例(%)]

图3 典型镜下表现 A:肉芽组织增生,且充血明显,伴有脓性分泌物;B:瘢痕组织形成并包裹异物

支气管镜下气管、支气管异物取出成功率为97.4%(228/234例)。取出过程中最常见的并发症出血的发生率是4.6%,均为少量出血或渗血。

在异物取出过程中,66.2%(155/234例)的患者采用局部麻醉方式,33.8%(79/234例)的患者因自主选择全身麻醉、不能耐受局部麻醉操作或取出难度较大等原因采用全身麻醉的方式(均为全身麻醉置入喉罩)进行异物取出术。异物取出过程中使用最多的辅助工具为鼠齿钳,其次是活检钳、鳄口钳、异物网,而刮匙常用于协助异物的取出。大多数异物由医师根据其镜下表现使用上述其中一种辅助工具即可取出,对于取出难度较大的异物在临床操作过程中通过2种或多种辅助工具联合使用可成功取出。使用2种辅助工具取出异物的占17.1%(39/228例),3种及以上辅助工具联合使用的仅占4.4%(10/228例)。见表4。

对于花椒/辣椒类异物,使用最多的辅助工具为活检钳(72.4%),而在骨头类异物取出过程中鼠齿钳应用最多(73.6%),有机物类异物主要使用的工具为鼠齿钳(31.0%)、活检钳(30.0%)、异物网(19.0%)。见图4。

图4 异物种类与常用辅助工具 A:花椒/辣椒类异物辅助工具;B:骨头类异物辅助工具;C:有机物类异物辅助工具

2.5 支气管镜下异物取出困难案例情况 234例气管、支气管异物患者中一次性成功取出异物221例。7例患者的异物未能一次性取出,主要原因有:(1)局部麻醉下患者咳嗽剧烈不能良好配合3例;(2)肉芽增生明显及脓性分泌物过多,易出血且影响镜下视野3例;(3)异物体积较小且被肉芽组织包裹、较隐匿1例。3例异物是辣椒/花椒类,2例异物是骨头,2例异物是有机物。所有的异物都位于右侧气道,其中4例位于右中叶支气管,2例位于右下叶支气管,1例位于右上叶支气管。所有异物存在时间均超过1个月,4例异物患者的病程在1年以上。主要的解决方案为改为全身麻醉支气管镜下异物取出术、抗感染2周后取出或镜下清除肉芽后取出。

另有6例患者多次尝试电子支气管镜取出仍失败,主要原因有:支气管镜尝试取出时出血较多1例(图5A),异物嵌顿太紧密2例(图5B、5C),异物太大不能通过声门1例(图5D),肉芽包裹紧密2例(图5E、5F)。1例接受耳鼻喉科硬质支气管镜下将异物取出(图5D),其余均行外科手术治疗。

图5 异物取出失败镜下表现 A:骨头与右中间支气管嵌顿紧密,且毗邻大血管,尝试取出时出血较多,为保证安全,后行外科手术;B、C:异物与支气管管壁嵌顿紧密,毫无缝隙,且无孔,无法取出;D:异物(蚕豆)呛入右主支气管后被泡胀了,电子支气管镜取出时蚕豆太大不能通过声门,后通过耳鼻喉科硬质支气管镜下将蚕豆夹碎后取出;E、F:为同一例患者的右中叶支气管,E为正常情况下观察所见,F是向右中叶灌入生理盐水后可见异物

3 讨论

气管、支气管异物可发生在任何年龄,常好发于1～3岁儿童和老年人。常因缺乏明确误吸史、症状不典型、缺乏特征性影像表现被误诊、漏诊,进而引发窒息、阻塞性肺炎、肺不张、气道狭窄等急慢性并发症。由于不同年龄层的气管、支气管异物患者临床特征和支气管镜下表现各异,本研究共纳入7年间3个不同年龄层的234例气管、支气管异物患者,均接受电子支气管镜诊治。结果显示男性为气管、支气管异物的好发人群,共147例占62.8%,且在3个不同年龄层中,男性均多于女性。在有无误吸史方面,3组差异有统计学意义。＜14岁组76.9%(30/39例)的患者存在明确的误吸史,这可能与看护者对儿童的密切看护相关,即使该组大部分71.8%(21/39例)患者在整个病程中无任何自觉症状,也不影响其迅速、及时就诊,且7 d内的诊治率达到64.1%(25/39例)。而老年组有明确误吸史比例较低,可能与老年患者咽反射减弱相关。同时咳嗽、咳痰是老年组患者的最主要症状,易与其他常见病如COPD、支气管扩张、支气管哮喘相混淆,造成病程延长及误诊。因此,对症状反复的阻塞性肺炎、肺部感染、肺不张等老年患者,也应警惕气管、支气管异物的可能,避免延误病情。

气管、支气管异物的种类以食物为主,其中骨头、有机物占较大比重,这一结果与既往的文献报道类似。同时异物类型具有地域特色,四川地区多食用花椒/辣椒类,因此该类异物占比很高,类似结果亦有报道[8]。对于不同年龄层,异物类型有所差异,在＜14岁组中,有机物和塑料类制品比例较高,分别为64.1%(25/39例)和25.6%(10/39例),与婴幼儿吞咽功能发育不完善及儿童喜欢用嘴巴探索事物相关,所以应该加强看护人及儿童的健康宣教,尽量避免误吸。值得注意的是假牙在老年组异物类型中比例较高,这与老年人牙齿脱落及佩戴假牙相关,因此正确佩戴义齿及加强老年人口腔保健意识尤为重要。气管、支气管异物的位置更多见于右侧支气管,多与右侧支气管短粗、陡直的结构特点相关。

支气管镜对气管、支气管异物的诊治具有十分重要的作用。通常局部麻醉即可满足气管、支气管异物的取出[9],但对自主选择全身麻醉、不能耐受局部麻醉操作或取出难度较大者可使用全身麻醉的方式进行异物取出术。需要注意的是,局部麻醉下行支气管镜检查一般是经鼻腔进镜,发现支气管异物后,最好改成经口腔进镜,以避免异物取出后卡在鼻腔内造成出血或二次误吸。由于全身麻醉状态下支气管镜是经喉罩进入,所以在发现异物后可直接支气管镜下经喉罩取出。对于少数行气管切开、气管导管通气的患者而言,当异物较大、经导管无法取出时,可考虑经口腔通过气管导管与气管的间隙抓取异物至气管后,短时间内拔出部分气管导管、最大程度暴露气管空间,取出异物。无论采取哪种方式,取出异物的整个过程中,一定要保持异物位于气道中央,当异物较大时,可能需要选取某一特定的取出角度或方式(比如取出针头时,可用活检钳钳头抓紧针尖,避免刺伤黏膜);这就要求术者根据情况实时调整,避免损伤气道黏膜及声带。

各种异物钳(包括鼠齿钳、鳄口钳等)、活检钳、刮匙、异物网是常用的支气管镜下异物取出的辅助工具[5],大多数异物可使用鼠齿钳、活检钳或鳄口钳等单一工具取出,对取出难度较大的异物需要联合支气管镜下其他治疗手段。对于不同类型的异物,辅助工具使用上有所差异。如花椒/辣椒类异物,体积小、较薄且易碎,用活检钳进行夹取可以更好地控制钳夹的力量、保证异物的完整性,避免异物破碎后进入远端气道。鼠齿钳开幅较大,可达4.7 mm,且齿尖锐利,对于骨头类等坚硬、有一定厚度的异物抓取牢固。异物网对于体积较大且表面较光滑的质硬异物如果壳、坚果类异物尤为适合,因此在有机物类异物中使用普遍[10-11]。当异物与支气管嵌顿紧密时,可先用刮匙松动异物后再用其他工具抓取取出。在少数肉芽明显增多或瘢痕形成致管腔狭窄、常规方法取出失败时,可行热消融治疗,必要时辅以球囊扩张以更好地暴露异物、扩大视野,利于异物取出。肉芽组织增生是由于异物刺激或异物阻塞气道后分泌物引流不畅而引起的最常见病理改变和镜下表现;肉芽组织和脓性分泌物可见于误吸异物后的任一病程;而瘢痕形成多发生于7 d以上的病程中,但这3种镜下表现都呈现发生率随病程增加而增加的特点。因此,尽早取出异物可减少肉芽组织增生和瘢痕形成,减少气道损伤或肺部感染的发生。

当缺乏确切误吸史,又高度怀疑气管、支气管异物时,胸部CT成为重要的辅助检查[12-13]。胸部CT检查中气管、支气管内异物影,异常密度影、肺不张等,可认为具有重要提示意义[14]。本研究中,气管、支气管异物最常见的胸部CT表现为异常密度影(23.6%),其次为斑片、实变影(16.9%)。此外肺不张(15.1%)和肺部占位(8.4%)也是常见表现之一,由于胸部CT对部分异物如植物类、塑料类敏感性低,常可存在漏诊,因此推荐结合临床表现、误吸史、胸部CT、支气管镜结果联合诊断。此外,支气管镜取出异物的有效性和安全性已在多个研究中得到证实,本研究中电子支气管镜下气管、支气管异物取出成功率为97.4%,未出现危及生命的并发症,其中6例未能成功取出,主要由于肉芽包裹、异物过大和异物嵌顿紧密、出血较多而取出失败;但是应用硬质支气管镜或外科手术后成功取出。

综上所述,气管、支气管异物在不同年龄层的患者中既具有共性,又具有特性。对诊断不同年龄层的气管、支气管异物患者应结合各自的特点,增加检出率。支气管镜检查是诊治气管、支气管异物最直接而有效的办法,对于怀疑有误吸史且胸部CT诊断不明的优先推荐。此外,鉴于儿童气管、支气管异物患者常缺乏特征性症状,成年和老年患者缺乏明确误吸史,因此对儿童看护的加强和对成年、老年患者慢性非特异症状的重视尤为重要,避免误诊和漏诊造成严重的急慢性并发症。

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