无创正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停对夜间连续动态血压的影响

赵智玲 孙海燕 孙婉璐 郭兮恒

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京市呼吸疾病研究所100020

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)是常见的睡眠呼吸障碍性疾病。2015年一项瑞士的研究显示,50%的男性和23%的女性患有中度以上的OSA[1]。OSA的病理生理特征是睡眠期间反复发生上气道塌陷,引起间歇性低氧、二氧化碳潴留、睡眠片段化,导致神经调节功能失调、内分泌功能紊乱、血流动力学改变及微循环异常等,进而导致多器官多系统功能损害。

目前研究认为夜间反复的呼吸暂停和睡眠结构紊乱均会引起OSA患者血压升高[2],主要表现为夜间高血压,同时还表现为隐匿性高血压、晨起高血压、难治性高血压等。无创正压通气(positive airway pressure,PAP)治疗是OSA的首选治疗方案,可以显著降低呼吸紊乱指数。目前国内外关于PAP治疗对OSA患者血压的影响仍存在争议,部分学者认为PAP治疗能改善OSA患者血压的水平[3-5],部分学者认为改善患者血压水平不显著[6-7]。

目前研究多采用袖带法监测OSA患者血压,该方法存在一定的局限性。首先,无法详细监测到OSA患者单次呼吸事件过程中的血压变化,且袖带法测血压并非连续性测量,不能真实记录到最高压及最低压,另外袖带充气可干扰正常睡眠,影响血压水平。因此,我们采用脉搏传导时间(pulse transit time,PTT)法逐波观察OSA患者睡眠中的血压变化。PTT是指脉搏波在动脉两点间传导所需要的时间,该方法需要单次血压校正,可记录血压的绝对值,是一种简便的准确的连续性无创血压监测技术,该方法不会干扰患者正常睡眠,解决了袖带式血压监测及有创血压监测存在的问题[8-9]。

研究结果表明OSA患者大部分呼吸暂停过程中血压轻微下降,呼吸暂停结束后血压急剧升高。为了探讨PAP治疗OSA患者后血压的变化,并分析OSA严重程度、压力滴定效果及高血压病史等因素对PAP治疗稳定血压效果的影响,我们对2017年5月至2019年5月就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科睡眠中心的患者进行分析,有助于探索合并夜间高血压的OSA患者的临床特点及PAP治疗的获益。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性队列研究。选取2017年5月至2019年5月就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科睡眠中心的OSA患者,收集每位受试者的性别、年龄、身高、体质量指数(body mass index,BMI)、颈围、腰围、臀围等一般资料,以及高血压病史,降压药物,糖尿病病史,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,脑血管病病史等临床资料,同时行诊断性和治疗性多导睡眠图(polysomnography,PSG)监测及同步PTT记录的实时动态血压监测。

1.1.1 入选标准 OSA患者;年龄18～70岁;自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 (1)诊断COPD、支气管哮喘急性发作、活动性肺结核、肺炎、支气管扩张、肺癌、肺转移癌或其他进展性肺病的患者;(2)诊断急性心血管疾病、急性脑血管疾病、重度肝功能损伤或肾功能损伤的患者;(3)需要机械通气或长期氧疗,或需要呼吸康复的患者;(4)诊断自主神经系统疾病或重度内分泌系统疾病的患者;(5)存在PAP治疗的禁忌证;(6)诊断心律失常的患者,包括心房纤颤,期前收缩,传导阻滞等;(7)其他原因引起的诊断继发性高血压;(8)妊娠及哺乳期妇女。

1.2 实验方法

1.2.1 PSG监测判读及分析 所有受试者进行整夜PSG监测,监测设备为德国施曼诺公司,SOMNOscreen plus PSG,型号V5。监测包括脑电图(C3-A2和C4-A1)、眼动图(LOC-A2和ROC-A1)、下颌肌电图、心电图、胸式运动和腹式运动、口鼻气流、鼾声、经皮血氧饱和度(percutaneous oxygen saturation,Sp O2)和体位等指标。监测数据同步储存于计算机中,由专业睡眠技师逐屏人工分析。最后由睡眠中心高年资医师核查校正分析结果。睡眠呼吸暂停低通气的定义按照中华医学会呼吸病学分会2012年指南标准[10]执行,本研究根据呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)严重程度将受试者分为对照组(AHI＜5次/h)、轻度组(5次/h≤AHI＜15次/h)、中度组(15次/h≤AHI＜30次/h)及重度组(AHI≥30次/h)。

1.2.2 PTT法动态血压监测 所有受试者均使用SOMNOtouch NIBP设备。SOMNOtouch NIBP是一种连续(逐波)的无创血压监测设备。由心电电极记录心电信号,手指探头记录脉搏波信号(同时记录血氧饱和度)。血压测定基于测得的PTT,PTT来自于同时记录的心电图和手指脉搏容积波。PTT与血压的关系是非线性的。血压增加时脉搏波传导速度增加,导致PTT减少。动态血压监测通过采集心电图和脉搏波计算PTT和脉搏波传导速度,并转换为血压值,从而得到逐波的连续血压。

采集受试者睡前清醒血压值,卧床安静休息15 min后,用欧姆龙电子血压计进行2次血压测量,取平均值对受试者血压监测进行人工血压值校正,同时输入受试者性别、身高、体质量等一般情况辅助定标。该设备于2015年通过欧洲高血压协会的国际血压验证方案。

采集PTT升高指数、PTT减少指数、收缩压升高次数、平均收缩压变化、血压峰值(最高收缩压)、平均收缩压、快速眼球运动(rapid eye movement,REM)期平均收缩压、非快动眼期睡眠(non-rapid eye movement,NREM)期平均收缩压、最高舒张压、平均舒张压、REM期平均舒张压、NREM期平均舒张压。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用±s表示,非正态分布的计量资料采用M(QR)表示;计数资料采用例(%)表示;符合正态分布的两个样本比较采用配对样本t检验和独立样本t检验;不符合正态分布的样本比较采用秩和检验;二元正态分布资料的相关性分析采用Pearson线性相关;二元非正态分布资料的相关性分析采用Spearman线性相关;因变量与多个自变量的相关性分析采用多重线性回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线资料 本研究共纳入80例,其中男79例,女1例,年龄范围为23～65岁,平均年龄(40.67±10.75)岁;BMI范围为20.20～41.04 kg/m2,平均BMI为(28.46±4.70)kg/m2;ESS范围为0～25分,平均ESS评分(11.14±6.17)分;既往高血压病史17例;符合夜间高血压诊断的有52例(65.0%),其中轻度OSA有5例(9.6%),中度OSA有6例(11.5%),重度OSA有41例(78.9%)。本研究表明,重度OSA患者夜间高血压的发生率明显高于轻中度OSA患者。

治疗前平均AHI为47.76(47.9)次/h,治疗当晚平均AHI为5.21(4.15)次/h;治疗前最低血氧饱和度为77.0%(14.0%),治疗当晚最低血氧饱和度为87.0%(5.0%),见表1。

表1 无创正压通气治疗前后OSA患者PSG及PTT变化[M(QR)]

根据受试者PAP治疗前夜间血压水平,将受试者分为夜间高血压组(52例)和无夜间高血压组(28例),比较2组治疗前的一般情况。伴有夜间血压升高的受试者,AHI[57.78(38.89)次/h]大于无夜间血压升高的受试者[26.10(67.48)次/h],差异有统计学意义(Z=3.339,P=0.001);伴有夜间血压升高的受试者三期睡眠百分比更低,日间血压升高的发生率更高,整夜收缩压升高次数更多,但差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。

2.2 PAP治疗前后血压的比较 比较PAP治疗前后OSA患者夜间血压水平。PAP治疗后OSA患者REM期平均收缩压[124.60(21.75)mm Hg](1 mm Hg=0.133 k Pa)较治疗前[125.50(24.00)mm Hg]显著下降(Z=2.926,P=0.003)。PAP治疗后患者峰值血压[158.00(31.50)mmHg]较治疗前[182.00(55.00)mm Hg]显著下降(Z=5.387,P＜0.001)。且PAP治疗后OSA患者收缩压增高的次数较治疗前显著降低。见表2。

表2 PAP治疗前后的血压比较

2.3 不同严重程度OSA患者PAP治疗前后血压的比较 根据受试者PAP治疗前的AHI进行分组,其中轻度组1 2例,中度组1 5例,重度组53例。轻度组及中度组PAP治疗过程中的血压峰值、平均收缩压、平均舒张压及平均动脉压较治疗前无明显变化。重度组PAP治疗过程中的血压峰值、平均收缩压、REM期平均收缩压、NREM期平均收缩压及平均动脉压均较治疗前下降,差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。见表3。

表3 OSA不同严重程度分组的血压比较(mm Hg)

2.4 血压下降幅度与其他指标的相关性分析 经Pearson相关性分析发现,平均收缩压下降幅度与血压峰值(r=0.363,P=0.001),平均收缩压(r=0.540,P＜0.001),平均动脉压(r=0.357,P=0.001)呈正相关;平均舒张压下降幅度与最高舒张压(r=0.436,P＜0.001),平均舒张压(r=0.436,P＜0.001)呈正相关;平均动脉压下降幅度与平均收缩压(r=0.329,P=0.003),最高舒张压(r=0.328,P=0.003),平均舒张压(r=0.334,P=0.002),平均动脉压(r=0.390,P＜0.001)呈正相关。

3 讨论

OSA是高血压发生的危险因素,本研究探讨PAP治疗对OSA患者血压的影响,结果显示,PAP治疗可以稳定OSA患者夜间的血压波动,降低REM期睡眠平均收缩压,降低重度OSA患者的平均收缩压及平均动脉压,且PAP降低单纯夜间高血压的效果更显著。

研究显示,无论是白天血压正常的人群还是白天血压升高的人群,均有较高的夜间高血压发生率。我国流行病学研究显示[11],单纯夜间(22:00-4:00)高血压为10.9%,单纯白天(8:00-16:00)高血压为4.9%,全天高血压为38.4%。本研究共纳入75例OSA受试者,符合夜间高血压诊断的有52例(69.3%),明显高于无OSA人群,且重度OSA患者夜间高血压的发生率明显高于轻中度OSA患者。与无夜间血压升高的OSA受试者相比,夜间血压升高的受试者具有更高的BMI和AHI,提示只测量日间血压会导致OSA患者漏诊高血压,应完善夜间血压监测,避免漏诊,尤其是体型肥胖的重度OSA患者。相关研究已显示,夜间高血压与靶器官损害及不良心血管事件的发生密切相关,并且在预测亚临床靶器官损害及不良心血管事件方面优于白天血压[12-14]。因此,OSA患者应进行夜间高血压的筛查,尤其是体形肥胖的重度患者。

近年来部分荟萃分析结果显示PAP治疗改善OSA患者血压水平不显著[15],尤其是无日间嗜睡症状的OSA患者[16]。而大部分荟萃分析结果证明PAP治疗可改善OSA患者血压水平约2 mm Hg[17-19]。亚组分析研究结果显示OSA的严重程度与收缩压下降幅度相关[19-20],这意味着重度OSA患者从PAP治疗中获益更大,与本研究结论一致。PAP治疗降低血压的水平有限,考虑可能的原因:OSA引起的交感神经活性升高可能对心血管疾病起到触发作用,但PAP治疗导致的交感神经活性下降与血压改变没有相关性。OSA所致的血压升高与心血管系统重塑、液体平衡及肾脏等血压的长期调节有关,PAP治疗可以改善低氧血症、高碳酸血症及进一步的交感神经兴奋,但长期的血压调节很难纠正。OSA并非高血压的唯一致病因素。OSA、肥胖、遗传因素、生活习惯等多种因素共同作用导致高血压,只改善其中一个因素对血压水平影响有限。

在OSA患者中夜间血压异常波动比夜间血压升高更常见[21]。血压波动是心血管事件的独立危险因素。对高血压患者来说,血压波动越大器官损伤越严重[22]。有研究表明,器官终末期迅速恶化与血压波动有关[23]。本研究观察到受试者大部呼吸暂停过程中血压轻微下降,呼吸暂停结束后血压急剧升高,PAP治疗可以有效消除呼吸事件,减少随呼吸事件出现的血压波动,进而降低OSA受试者整夜的血压波动及血压水平。动物研究表明,颈动脉体化学感受器可能参与了间歇性低氧诱导高血压的调节[24],但在夜间血压波动的机制是否由颈动脉体参与其中,尚需进一步探讨。

本文存在一定局限性,部分受试者采集动态血压数据时,因佩戴原因使心电信号或者脉搏波信号缺失导致部分PTT值采集失败,且心律失常的患者可在一定程度上影响PTT采集,造成一定的样本偏移;本研究样本量偏少,尤其是女性受试者,应进一步扩大样本量,同时完善24 h动态血压监测,进一步分析OSA患者血压节律,并进行随访观察长期PAP治疗对OSA患者血压的影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突