呼吸困难的多维评估及诊疗启示

刘业方 李钰 熊婵 梁繁荣 秦尔奇 文富强 付娟娟

1成都市郫都区中医医院科研科 610000;2成都中医药大学 610000;3四川大学华西医院呼吸与危重症医学科 生物治疗国家重点实验室 呼吸病学研究室,成都610000;4四川大学华西医院中西医结合科,成都 610000

呼吸困难是内科疾病最常见的症状之一,可涉及呼吸、循环、神经肌肉、精神等多个系统。多达1/4的门诊患者和1/2的急诊患者存在呼吸困难[1-2],也是慢性呼吸系统疾病如COPD、支气管哮喘(哮喘)、间质性肺病和肺癌等患者最常见的症状,据统计56%～98%的COPD患者和50%～70%的癌症患者均可出现呼吸困难[3-4]。重要的是,呼吸困难与患者的生活质量、运动耐力和预后密切相关,比肺功能里的第1秒用力呼气容积更能准确地预测病死率[5]。

既往认为呼吸困难只是一种感觉层面的呼吸不畅,但越来越多的研究发现,呼吸困难是一种复杂的、由多个维度构成并存在较大个体差异的感知体验。目前呼吸困难被定义为是一种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感,是多种生理、情感、社会和环境等因素相互作用的结果[1,6]。和疼痛症状类似,患者对呼吸困难的“感知”包含不同的层面或维度,因而,对呼吸困难的评估应包含多方面。近年来关于呼吸困难的评估手段以及治疗方式不断发展,对呼吸困难多个维度的深入认识和多维评估的应用,将有助于解释个体对呼吸困难感知及反应的巨大差异,解决实验室与临床转化研究中的问题,揭示缓解呼吸困难治疗方式的潜在机制。

一、呼吸困难的生理神经机制

生理情况下,由于呼吸生理功能障碍,如呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加,导致肺部和肺外多种感觉神经元感受器激活,并将信号传导至大脑皮层,引起中枢的呼吸驱动增加,导致引起呼吸需求与实际能力的失衡,被称为神经机械分离,产生呼吸困难的感受[7-8]。近年来学者们通过功能神经成像技术发现,呼吸困难激活的皮层区域主要是边缘系统和旁边缘系统,这些区域对原始反应和情绪的产生也极其重要[9-10]。呼吸困难会引发严重的焦虑,而焦虑反过来也导致呼吸困难[11-13],积极情绪能够减轻呼吸困难[14]。负面情绪能引发更严重的情绪困扰进而加重呼吸困难感知程度,相应的皮层也会出现变化[15]。有研究显示,脑岛、前扣带皮层和前额叶皮层的基线活动与呼吸困难和呼吸困难焦虑的改善相关[16]。

二、呼吸困难的多维构成

呼吸困难作为一种症状,患者能够通过自身的状态和经验进行评估[5,17]。对呼吸困难的评估应包含感觉和感知体验、情绪困扰及症状带来的影响和负担3个方面。

感觉和感知维度是研究如何感知和评价呼吸困难的强度和性质。根据性质主要分为呼吸费力、胸闷和空气饥饿感。呼吸费力被认为是一种必须更加努力呼吸的感觉,可能与气流受限、呼吸肌力减退有关。在哮喘、COPD和一些呼吸肌功能受损的疾病中常见。胸闷被认为是“胸部感觉紧绷”的感觉,与支气管收缩密切相关。空气饥饿感是一种感觉空气不足(不够用)、需要更多空气的感觉,可由吸气驱动的增加诱发,尤其是通气的需要超过实际的能力。这3种性质的呼吸困难常常合并发生。比如哮喘,胸闷是哮喘发作早期出现的主要症状,但随着气道狭窄加重,患者也会出现呼吸费力、空气饥饿感。除此之外,还有其他性质的呼吸困难,但以上3种较其他描述如快速/粗重呼吸更为可靠。

情绪困扰维度是评估呼吸困难带来的心理或情绪不适[18]。情绪主要以抑郁、焦虑、恐惧、挫败感和气愤等为主,这可能会成为加重COPD和肺癌等预后不佳疾病的主要因素[19-20]。通过多维度评估呼吸困难的住院患者发现,焦虑和沮丧是与呼吸困难相关的主要情绪[21]。不同性质的呼吸困难也会带来不同的情感困扰,如中等强度的空气饥饿感比最大强度的呼吸费力引发更多的不悦感。

症状带来的影响和负担维度用以测量呼吸困难如何影响患者功能活动、工作、生活质量或健康状况,并非直接评估呼吸困难的状态。但对呼吸困难改变的结论仍需衡量其带来的影响和负担。临床上要注意疼痛、疲劳等因素对这个维度的影响。

总之,不能单方面的进行评估呼吸困难,多维的分析呼吸困难有利于对呼吸困难深入理解见图1。

图1 呼吸困难评估的3个维度

三、呼吸困难评估量表

目前用于评估呼吸困难的量表众多,但一些量表存在一定的局限性和不足。Borg评分只对感觉和感知这个维度进行评估。改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified Medical Research Council,m MRC)、COPD评估测试(COPD assessment test,CAT)、COPD临床调查问卷、圣·乔治呼吸问卷(St·George Respiratory Questionnaire,SGRQ)等这些量表只对呼吸困难症状带来的影响和负担这个维度进行评估,主要用于评估患者的功能表现或健康相关的生活质量。如m MRC量表被广泛应用于临床实践[22]。CAT常用于门诊或初级护理对COPD患者的评估;SGRQ主要用于临床研究,在常规评估中很少使用;COPD临床调查问卷是最常用于临床试验的研究工具,与SGRQ有很好的相关性。尽管这些量表被慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)指南推荐用于评估症状,但不能否定它们的局限性。因此,需要寻找多维度量表对呼吸困难进行评估。

目前已有多维度量表存在,如两个维度的多维呼吸困难量表(multidimensional dyspnea profile,MDP)、慢性呼吸系统疾病问卷(chronic respiratory questionnaire,CRQ)和哮喘生活质量问卷(asthma quality of life questionnaire,AQLQ)。MDP涉及感觉和感知、情感困扰维度,有11项内容用来评估呼吸困难,在临床上已经被认为是一种有效的工具,能够多维测量心肺疾病的呼吸困难[23-26]。CRQ涉及感觉和感知、症状带来的影响和负担维度,有20项内容用于自我评估,但这个量表不是专门用于测量呼吸困难的。AQLQ是用于测量成人哮喘患者生活质量的量表,涉及情感困扰、症状带来的影响和负担维度,主要用于评价患者过去4周的哮喘控制水平。

此外,呼吸困难-12、加州大学圣地亚哥分校呼吸急促问卷调查(University of California,San Diego Shortness of Breath Questionnaire,UCSD SOBQ)、肺癌症状量表等覆盖了3个维度。呼吸困难-12是有效的测量工具,根据量表内容,患者能自行评估日常生活中呼吸困难程度,比较简便,能快速完成[27-28]。除英文版本的呼吸困难-12外,有学者通过把呼吸困难-12翻译成法语、西班牙语语言后进行验证,均证明呼吸困难-12是研究呼吸困难的多维性的有效和可靠的工具[29-30]。UCSD SOBQ包括24项内容,主要用于日常生活中出现的呼吸短促和恐惧,但因量表要求一周内每天进行,相对其他量表缺乏一定的实用性。肺癌症状量表内容包括肺癌的症状、情感因素、活动受限和生活质量等,主要用于对肺癌患者的评估。

呼吸困难评估包含的各个维度没有优劣的差异,明确不同的评估工具包含的维度旨在根据临床或研究目的选取更合适的量表。而多个包含某些2个维度以上的量表尚无中文验证的版本(表1),限制了在临床和研究的应用。因此,亟需国内的研究对这些量表进行验证。

表1 现有呼吸困难量表的评估维度

四、启示与展望

个体对呼吸困难感知及反应存在巨大差异,对呼吸困难多个维度的认识和评估可以帮助解决临床与研究中的各种问题。如某些疾病严重程度较轻,但有些患者仍出现强烈的情绪困扰[31],甚至有些患者在没有查见器质性疾病的情况下出现呼吸困难,这种过度反应可能源于患者在情绪困扰维度的不同差异。反之,对呼吸困难的感知不足将导致患者不能充分认识疾病的严重性而造成潜在疾病的治疗不足或推迟。

对呼吸困难这一症状的多维评估,了解患者呼吸困难性质的不同,并从感觉感知、情绪、症状带来的影响和负担等不同层面对症状进行剖解,有助于识别其发生机制。深入研究和理解呼吸困难的最终目的在于提高临床诊断和治疗。在各种呼吸系统疾病中对呼吸困难的不同维度进行拆解,评估各维度对患者呼吸困难症状的影响和贡献度,进行单一症状的多维评估和针对性治疗,实现呼吸困难的精准诊断与治疗,提高临床疗效。此外,呼吸困难的多维评估有利于对某些治疗呼吸困难的药物或手段进一步机制研究,如阿片类药物、针灸等[32-34]。呼吸困难的治疗选择日渐增多,明确一种治疗方式的深入机制,通过科学的评估拆解呼吸困难的多个维度,将深入解释治疗措施的效应机制,进而帮助识别哪些患者最可能获益,针对不同的患者给予相匹配的治疗选择,进一步实现个体化治疗。对于疼痛的多维评估模型已被开发并经过验证,未来对呼吸困难多维模型的构建将使我们更好地理解呼吸困难的中枢神经生理机制,提高呼吸困难的临床疗效。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突