脑胎盘率联合无应激胎心监护对高危妊娠结局的诊断意义

孙锡红，刘晓艳

高危妊娠易并发胎儿宫内窘迫，严重危及胎儿的生命和健康。胎儿窘迫主要表现为低氧血症和酸中毒，漏诊可导致死胎、死产、甚至新生儿死亡或远期发育异常[1]，因此对胎儿窘迫的早期诊断及有效处理一直是讨论的热点问题。但临床中常常存在过度诊断，引起不适宜的产科处理及增高的剖宫产率。产前诊断胎儿窘迫的辅助检查有：胎心监护、超声检测胎儿脐动脉(umbilical artery ，UA)和大脑中动脉(middle cerebral artery ，MCA)血流。目前产前无应激胎心监护( non stress test,NST)是产前监测胎儿宫内安危的主要方法，NST预测胎儿出生时代谢性酸中毒的阳性预测值仅为44%[2]，局限性在于假阳性率高，增加剖宫产率[3]。脑胎盘率(cerebroplacental ratio，CPR) 是胎儿不良妊娠结局预测的重要指标，可评估高危妊娠中不良围生儿事件的发生，与胎儿转归密切相关，优于单独的超声生物物理评分、MCA、UA等评估指标。但目前尚缺乏统一CPR界值及研究证实CPR 指导高危妊娠胎儿的分娩时机[4]。本研究探讨CPR联合NST在高危妊娠中诊断胎儿窘迫的评估意义，并分析单一指标的局限性，为准确的评估胎儿宫内状态提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 选取 2018-12至2020-02在我院产检并分娩的单胎高危妊娠患者120例为研究对象，其中初产妇69例，经产妇51例，年龄20～40岁。入选标准: (1) 规律产检，临床资料完整；(2)孕周>28周，分娩孕周为28～41周，单胎分娩；(3)均为妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎儿宫内生长受限的高危妊娠患者；(4)均行超声胎儿 UA、 MCA 血流检测和NST；(5)患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：(1)年龄超过40岁；(2)子宫畸形、免疫系统疾病、母体严重并发症或胎儿非整倍体异常；(3)精神异常及不配合完成相关检查。 本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 CPR计算方法 取平卧位，采用美国飞利浦 GE10凸阵探头，探头频率1～5 MHz，以5个连续的较清晰并完整的频谱图作为测量依据，记录两者血流收缩期最大血流速度及舒张期末期血流速度比(S/D值)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)[5]，根据MCA-PI、UA-PI，求得CPR = MCA-PI/UA- PI。CPR<1.08为异常。

1.2.2 NST检查方法 检查前1 d禁服含有镇静、催眠、解痉成分的药物，排空小便取半卧位，采用SRF618B5型胎心监护仪(广州三瑞医疗器械有限公司)进行NST检测，沿腹壁探查胎心搏动，记录时间为20～40 min，如有异常情况可适当延长监测时间。检测20 min胎心符合以下四项之一者即为异常NST：(1)胎心<100次/min或>160 次/min超过30 min；(2)基线变异≤5 次/min，持续>10 min，或正弦型；(3)变异减速持续时间超过60 s或出现晚期减速；(4)胎心加速>15次/min，持续15 s。

1.3 监测指标及标准 对4组产后不良妊娠结局进行对比分析。不良妊娠结局包括：(1)羊水污染[5]、胎儿窘迫、剖宫产、助产(产钳/胎吸)等母体结局；(2)1 min Apger评分<7分、血气pH<7.25及入住新生儿重症监护室(NICU)等新生儿结局[6]。对比不同方法对高危妊娠不良妊娠结局评估的效能，主要包括灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

2 结 果

2.1 一般资料比较 120例单胎高危妊娠患者根据检测结果分为4组：A组(NST与CPR均正常)64例，B组(NST异常，CPR正常)18例，C组(CPR异常，NST正常)12例，D组(NST与CPR均异常)26例，各组一般资料差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 四组单胎高危妊娠患者一般临床资料比较

2.2 各组不良妊娠结局的比较 D组发生不良妊娠结局：羊水污染、胎儿窘迫、剖宫产、助产(产钳/胎吸)、1 min Apger评分<7分、血气 pH<7.25、入住NICU明显高于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。A组发生不良妊娠结局明显低于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。B组与C组比较，差异无统计学意义。

表2 4组高危妊娠患者不良妊娠结局的比较 (n；%)

2.3 不同方法对不良妊娠结局评估的效能 对高危妊娠采用CPR联合NST对不良妊娠结局预测的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于单纯使用CPR及NST，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 不同方法对高危妊娠不良妊娠结局评估的效能比较 (%)

3 讨 论

高危妊娠可增加母婴妊娠不良结局，由于胎盘血管重塑障碍，胎盘功能低下，母婴血运传输障碍，导致胎儿宫内窘迫，危害胎儿生命及健康，严重情况下会诱发脑瘫甚至导致围产儿的死亡[7，8]。所以，对高危妊娠胎儿进行充分、精准的宫外评估，发现异常，快速、有效地进行胎儿宫内复苏，必要时及时终止妊娠，减少不良妊娠结局发生，是降低高危妊娠管理风险的关键。本研究探讨NST联合CPR在高危妊娠中诊断胎儿窘迫的评估意义，并对单一指标的局限性进行分析。

目前，临床评估高危妊娠不良妊娠结局主要采用NST，虽敏感度高，但特异度低，会增加不必要的剖宫产及早产儿的发生[9]。CPR是大脑中动脉PI与脐动脉PI之比。大脑中动脉PI反映胎儿大脑血管扩张程度及脑动脉血流量，是胎儿缺氧及酸中毒的指标，脐动脉PI则反映胎盘血管阻力、胎盘灌注变化及预测胎儿缺氧状况。代表了胎儿体内血流改变的相互作用，表现为由于缺氧引起胎盘阻力增加，从而导致UA的舒张期血流减少，多普勒超声脐动脉S/D、RI、PI升高，当这些改变发生时，脑血管扩张，启动脑保护效应，大脑中动脉S/D、RI、PI降低，因此表现为CPR值下降[9-11]。有研究发现，当发生胎儿宫内窘迫时，表现为超声多普勒多项血管血流参数的改变，但是这些血流参数易受外界诸多因素的干扰，导致血管血流灌注力改变[10]。临床研究发现，通过计算MCA和CPR可消除外界因素影响，以CPR<1.08作为参考值，诊断胎儿宫内缺氧的价值，明显优于UA和MCA 单条血管及单个指标的检测[12]。最新一项 Meta分析显示，多普勒超声CPR可以对单胎妊娠不良围产结局的预测有更优的价值，临床工作中应用UA、MCA计算CPR可以提高多普勒在预测单胎妊娠围产期不良结局中的准确性，但目前CPR缺乏统一的临界值[13]。另外，NST作为常用的监测胎儿宫内情况的手段，受临床医师的主观性影响对胎心监护的判读有一定的局限性及不确定性，使假阳性率较高，增加了剖宫产率及早产儿的发生率。反之，胎儿窘迫漏诊的后果是胎儿严重缺氧酸中毒，造成多脏器及脑组织不可逆损伤，大脑缺血缺氧综合征引起一系列的神经精神症状，甚至导致胎儿死亡[14]。

本研究均为高危妊娠，D组(NST与CPR均异常)发生胎儿窘迫、羊水污染、剖宫产、助产(产钳/胎吸)、1 min Apger评分<7分等不良妊娠结局发生率明显高于A、B、C组，提示高危妊娠中NST和CPR均异常会增加不良妊娠结局，所以对宫内胎儿进行充分评估，及时终止妊娠是降低妊娠风险的关键。另外，本研究结果发现，A组(CPR与NST均正常)胎儿正常比率明显高于其他3组；而B、C组之间的差异无统计学意义。与杨辉等[15]研究结果一致，对高危妊娠宫内胎儿情况的动态评估有重要指导意义。

本研究结果发现，NST联合CPR预测高危妊娠不良围产结局的灵敏度97.01%、特异度93.78%、阳性预测值为91.06%、阴性预测值为97.27%，预测效能明显优于单纯采用NST、CPR。CPR及NST均正常胎儿正常比率显著高于单一或全部异常的胎儿，表明CPR及NST对胎儿宫内缺氧的检测敏感性高,提示临床需对结果异常的孕妇及时干预治疗；CPR及NST均异常胎儿异常比率显著高于单一出现异常的胎儿，表明联合应用CPR及NST对胎儿宫内缺氧的检测具有较高的特异性。采用脑-胎盘率和NST联合对胎儿进行监测，提高早期对胎儿宫内缺氧诊断的准确性，对降低剖宫产率和围产儿预后不良比率有重要作用[16]。

综上所述，临床中CPR联合NST监测高危妊娠，能及时、准确地反映胎儿宫内情况。全面、动态地监测胎儿安危，避免临床中不必要的过度干预，不良妊娠结局的发生。下一步还需进行多中心、大样本的相关研究。