应用垂直疤痕乳房缩小术修复双环法乳房缩小术后畸形

杨燕文，张 勇，朱 明，刘家祺，亓发芝

（复旦大学附属中山医院整形外科，上海,200032）

乳房是女性的第二性征，大小合适、形态优美的乳房是体现女性魅力的重要标志。随着人民生活水平的提高，女性对乳房美的要求越来越高，乳房缩小手术已成为最常见的乳房整形手术之一。乳房缩小手术的方法有很多种，传统上多采用首先报道作者的姓氏加以命名，由于方法众多，年轻医师不容易记忆和选择。现在多采用手术后瘢痕的形状加以区别，可以分为抽吸法、乳晕周围双环法、垂直瘢痕法，以及倒T形瘢痕手术方法。双环法乳房缩小术由于术后瘢痕位于乳晕边缘，乳晕与周围皮肤交界处，理论上瘢痕位置隐蔽，手术后瘢痕不明显，对患者和手术医师具有很大的诱惑力，成为临床上常用的手术方法之一。

传统的双环法乳房缩小术由于切除乳晕周围皮肤量大，荷包缝合缩小皮肤周径后在乳晕周围形成较大的张力，在反作用力的作用下，乳晕周围受压明显，导致乳房形态扁平，乳晕受牵拉，直径增大，同时伴有乳晕周围瘢痕宽大，容易导致患者不满意，发生纠纷。作者多次会诊或收治这类患者，本文就我们诊治的，采用垂直疤痕乳房缩小塑形的方法加以修复的病例进行总结，对其发生原因、治疗时机与治疗方法加以探讨，以期对临床工作有所裨益。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用回顾性研究的方法，调查2018年1月～2021年3月期间我科诊治以及会诊治疗的双环法乳房缩小术后因为形态不满意要求修复的患者。

乳房形态异常定义为患者站立位，面向医师，双上肢下垂由整形外科医师以乳头为基点对乳房的形态加以判断。患者的意见仅作为参考，患者认为形态不佳，而医师认为乳房形态正常者，不认定为乳房形态异常。乳房的对称性作为重要参考因素之一。大小异常由医生和患者同时判定，是否需要进一步缩小以患者的判定为主。

2018年1月～2021年3月期间共诊治双环法乳房缩小术后形态不满意患者38例，年龄19～48岁。38例患者共76侧乳房，均为双侧乳房畸形。表现为乳房形态扁平，部分伴有乳晕周围瘢痕宽大，乳晕直径增大。有三侧乳房发生乳头坏死，21例患者42侧乳房在双环法乳房缩小的同时放置乳房假体。34侧乳房未放置假体。有11例患者22侧乳房双环法缩小术后进行过自体脂肪移植。此38例患者共76侧乳房均采用垂直疤痕乳房缩小塑形的原则进行修复。其中6例患者形态畸形修复的同时进一步进行乳房缩小。术后形态均得到明显改善。

1.2 治疗方法

手术设计：患者直立位，标记胸部正中线、两侧锁骨中点过乳头连线，以及乳房下皱襞，标记需要切除的疤痕范围，并在下方设计梭形切除皮肤及乳腺组织范围。如要同时行乳房缩小，则标记新乳头乳晕位置，约上臂中点水平。按垂直瘢痕乳房缩小术的设计方式，在新乳头位置周围标记约14cm长新乳晕的弧形，将乳房推向外侧，在新乳晕至乳房下皱襞标记原锁乳线的投影线，再将乳房推向内侧，同样在新乳晕下方至乳房下皱襞标记原锁乳线的投影线，将内外侧线向乳房下皱襞上2～5cm处相交成一弧线，内外侧线之间的为需要切除的范围（图1a）。

图1 典型病例 a.术前 b.手术设计 c.术后两周

手术操作：患者取平卧位，切口部位局部浸润麻醉。沿标记线切开皮肤，切除乳晕周围疤痕，乳头乳晕皮瓣蒂区域用剪刀逐条去表皮。楔形切除乳房下极标记范围内的皮肤及部分腺体组织，切除过程中注意保护乳房横隔神经血管蒂。如有假体者，需探明假体所在间隙，先沿包膜穹窿部剥离、再剥离包膜底部，尽可能完整去除包膜及假体。将乳晕的最上端提起，与新乳晕的最上端缝合，将两侧的乳腺组织瓣的表面与皮肤稍做分离，有利于术后皮肤的收缩。再将两侧乳腺组织瓣与底面稍做分离，用1号丝线缝合内侧腺体瓣和外侧腺体瓣，重塑乳房腺体的形态。需放置假体者，于乳腺后胸大肌前间隙进行剥离，调整假体放置的腔隙，将大小及形状合适的假体放置于剥离的乳腺后腔隙内。用剪刀剪除乳房下极的皮下脂肪，修薄下极皮肤，利于猫耳朵回缩，放置引流后缝合关闭切口。

术后处理：术后局部应用胸带适度加压包扎，引流管一般在48小时少于20ml后拔除。术后预防性应用抗生素，适当应用镇痛药物。手术缝线一般在术后9～10天拆除。

2 结果

2.1 术后效果

术后随访3个月～3年。所有38例患者76侧乳房形态好，外形饱满，两侧对称，乳头乳晕血供好，未见乳头乳晕坏死、愈合不良，无一例术后发生积血、积液、感染等并发症。手术瘢痕不明显，随访未见乳晕增大、手术切口瘢痕增生等情况发生。放置假体者，无明显包膜挛缩。

2.2 典型病例

女性，35岁，4月前外院行双环法乳房悬吊+假体植入隆乳术，术后乳房形态不佳、假体与乳房脱节，乳房扁平，乳晕形态异常。患者于我科行垂直瘢痕乳房悬吊术，术中更换小一号的假体植入，术后患者乳房形态自然，双侧对称，乳晕形状明显改善。（图1）

3 讨 论

双环法乳房缩小术是通过环乳晕切口去除多余的腺体及皮肤组织进行乳房缩小的一种手术方式。由于其切口隐蔽，对于轻中度的巨乳，又不愿意留下明显瘢痕的患者是首选的手术方式[1]。当前，在乳腺癌患者保乳术中，双环法也被用来处理保留的乳房[2]。同时，对于健侧乳房的塑形，以及哺乳后乳房松垂患者的乳房塑形，双环法也是一种常用的手术方式[3、4]。

双环法乳房缩小术相对其他巨乳缩小术来说因其术后瘢痕隐蔽，更容易为患者所接受，所以被更广泛地应用于临床当中。但采用双环法乳房缩小术时需要注意患者的选择和术中的操作，如果适应证选择不当或者操作不到位，很容易造成术后形态不佳及各种并发症的发生。双环法一般建议用于轻至中度乳房肥大或下垂患者，更适合年轻皮肤弹性好的乳房[5]。对于皮肤松垂较严重，自身皮肤弹性不佳的患者，双环法只能去除环形的一圈多余皮肤，往往因其自身的皮肤在术后并不能回缩恢复到自然紧致的状态，造成对术后形态的不满意。对于腺体过大的患者，因为切除腺体时需要注意保护乳头乳晕的血管神经蒂，切除的腺体往往容易不足，或者在术中切除皮肤过多，缝合后局部皮肤张力太大，术后会出现乳房扁平、形态不良，以及乳晕周围瘢痕增宽、乳晕牵拉变大的表现（图2）。更严重的并发症是在术中切除腺体时，没有保护好乳头乳晕的血管神经蒂，导致术后乳头乳晕感觉异常，甚至乳头乳晕坏死的发生（图3）。

图2 乳晕周围瘢痕增生、乳晕增大

图3 乳晕坏死

对于出现并发症或者需要进一步缩小乳房体积，改善乳房形态，修整乳晕周围瘢痕的双环法乳房缩小术后患者，我们在临床实践中发现，对其进行垂直瘢痕的乳房缩小术能够获得较满意的效果。双环法后畸形的患者乳房往往会有残留腺体过多或者剩余皮肤过多的情况，采用垂直瘢痕乳房缩小术修整时，下方的垂直切口使手术可以去除过多的皮肤。同时我们将皮肤和腺体分成两个相对独立的部分区别对待。腺体部分利用下极切口两侧腺体向中间折叠缝合并向上推顶，塑造乳房凸起的形态[6]。皮肤部分在皮下广泛分离，去除多余的皮肤后无张力的覆盖在腺体表面，能够很好改善原有的畸形。

在进行乳房缩小术时，无论采用哪种术式，一定要时刻注意保护走行于乳腺横隔中的分布于乳头乳晕的神经血管，以减少术后乳头乳晕区域感觉异常和血供障碍的发生[7]。对于中重度巨乳或者原先下垂严重的患者，往往由于需要切除的组织较多，或是乳头乳晕要移位的距离较长，容易在切除时分不清切除的部位，或是过多地对基底进行切除，损伤到乳腺横隔的血管，导致乳头乳晕的局部或全部坏死。对于二次手术修整，更加应该注意保护乳头乳晕的血管神经蒂。手术中我们一般采用内上蒂，在切除前一次手术瘢痕，去除局部表皮后，从外下方开始切开腺体，可以分块切除，注意观察和保护乳房横隔。如果观察不清，要保留足够的乳头乳晕下方腺体组织，避免损伤血管神经造成乳头乳晕感觉异常或缺血坏死。

对于双环法乳房缩小术我们需要谨慎把控适应证，挑选合适的病人，中重度巨乳肥大或者重度下垂的患者还是需要选择倒T法或改良垂直瘢痕法等可以去除更多腺体和皮肤的手术方式。在双环法的手术中，需注意对腺体的处理和无张力的缝合。腺体的塑形采用垂直瘢痕乳房缩小手术和倒T 型手术的塑形原则，切除乳房的下极，依靠上托的力量而不是上提的力量进行乳房塑形，更加符合力学原理。单纯下垂悬吊的患者，不需要切除腺体组织，可以通过乳房下部腺体折叠的方式塑造乳房隆凸。同时手术中皮肤切除的量不应超过乳晕直径的二倍。减少皮肤的切除量，能有效减少荷包缝合后乳晕周围的张力，缩小了内外环周径的差异，减轻了乳晕周围的皮肤皱褶。如果在双环法后出现乳房扁平、乳晕扩大、瘢痕明显等术后畸形，可以再二次手术时采用垂直瘢痕乳房缩小术来进行修复。这样既能有效修复畸形，也能使瘢痕范围较小，在患者可接受的范围内。