尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β联合诊断早期糖尿病肾病的价值

梅笑雪， 马毓敏， 赵郁松

(扬州大学附属医院内分泌科， 江苏 扬州 225000)

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)可进展为终末期肾脏病，造成患者肾衰竭，并可增加心脑血管疾病发生风险，及早诊断DN并实施治疗是降低DN患者预后风险的关键。但DN发病隐匿，早期DN无明显症状，患者肾功能也无明显损伤，造成早期DN诊断难度大。肾组织穿刺活检是诊断早期DN的金标准，可明确肾组织病变特征，但属于有创操作，穿刺不当还可造成肾功能损伤，不适合作为早期DN的筛查手段[1]。血、尿指标检查具有无创、操作简单、可反复实施等优势，目前血、尿指标已逐渐被用于DN早期诊断中。但单项指标用于诊断的敏感度及特异度仍不理想，多项指标联合对早期DN有更高诊断效能。研究证实，尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿肝型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)可用于DN早期诊断[2]。血成纤维细胞生长因子-21 (FGF-21)及转化生长因子β(TGF-β)被证实与DN发病及病情进展有关[3,4]。推测四者均可用于DN早期诊断，但有关四者单项及联合对早期DN的诊断价值尚无较多研究报道。基于此，本研究进一步观察尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β联合诊断早期DN的价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析医院2018年1月至2020年1月收治124例2型糖尿病患者资料，全部患者就诊当天均接受实验室相关指标检测、DN评估，且相关资料完整。其中男69例，女55例；年龄56～86岁，平均(67.39±5.68)岁；糖尿病病程3～11年，平均(7.87±1.95)年；发生DN 35例；DN 1期12例， DN 2期13例， DN 3期10例。

1.2入选标准:纳入标准：①符合2型糖尿病诊断标准[5]；②患者有典型糖尿病症状，包括多食、多饮、多尿、体重降低等；③空腹血糖≥7.0mmoL/L或葡萄糖负荷后2h血糖检测≥11.1mmoL/L；④临床资料齐全。排除标准：①合并糖尿病视网膜病变的患者；②合并糖尿病足的患者；③合并原发肾病的患者；④合并非酒精性脂肪性肝病、乙肝、肝硬化的患者；⑤合并胆囊结石的患者；⑥合并心血管疾病的患者；⑦合并肺动脉高压的患者；⑧合并自身免疫性或炎症性疾病的患者；⑨合并恶性肿瘤的患者；⑩DN 4～5期患者及合并营养不良的患者。

1.3方法:尿RBP、尿L-FABP检测：取患者晨起中段尿5mL，以2000r/min的速度、8cm离心半径离心10min，取上清液，采用美国RD公司提供的RBP试剂盒及L-FABP试剂盒分别检测尿RBP、尿L-FABP水平，检测方法为酶联免疫吸附试验。血FGF-21、TGF-β检测：抽取患者空腹肘静脉血5mL，以3000r/min的速度、5cm的离心半径离心10min，取血清，采用美国RD公司提供的酶联免疫吸附试剂盒检测血FGF-21、TGF-β水平，检测方法为酶联免疫吸附试验。DN分期：参照《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》[6]中有关内容，将2型糖尿病患者划分为未发生DN、DN 1期、DN 2期、DN 3期四组。1期：肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate，GFR)增加(≥90mL·min-1·1.73m-2)，或GFR正常但伴有肾脏损伤；2期：GFR轻度降低(60～89mL·min-1·1.73m-2)伴肾脏损伤；3期：GFR轻中度降低(45～59mL·min-1·1.73m-2)或中重度降低(30～44mL·min-1·1.73m-2)。

2 结 果

2.1未发生DN组与DN组尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平比较:DN组尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β水平均高于未发生DN组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 未发生DN组与DN组尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平比较

2.2不同DN分期组尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平比较:DN 3期组尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β水平分别高于1期组和2期组，差异有统计学意义(P<0.05)；DN 1期与2期组尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同DN分期组尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平比较

2.3尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平诊断DN的ROC结果:将糖尿病患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平作为检验变量，DN发生情况作为状态变量(1=发生DN，0=未发生DN)，绘制ROC(见图1)发现，糖尿病患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β单项及联合检测用于诊断DN的AUC分别为：0.850、0.855、0.845、0.848、0.933，均>0.80，均有一定诊断价值，cut-off值分别取4.750mg/L、13.350μg/(g·Cr)、252.350μg/L、99.400ng/L时可获得最佳诊断价值，各检验变量对应的cut-off值、特异度、敏感度等相关参数见表3。

图1 尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平诊断DN的ROC曲线图

表3 尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平诊断DN的ROC检验结果

2.4DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平用于鉴别DN分期的ROC结果:将DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平作为检验变量，DN分期作为状态变量(1=1-2期，0=3期)，绘制ROC(见图2)发现，DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β单项及联合检测用于鉴别DN分期的AUC分别为：0.846、0.836、0.822、0.802、0.968，均>0.80，均有一定鉴别价值，cut-off值分别取6.200mg/L、15.650μg/(g·Cr)、288.900μg/L、139.850ng/L时可获得最佳鉴别价值，各检验变量对应的cut-off值、特异度、敏感度等相关参数见表4。

表4 DN患者尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平用于鉴别DN分期的ROC检验结果

图2 DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平用于鉴别DN分期的ROC曲线图

3 讨 论

临床将尿白蛋白用于DN诊断，但尿白蛋白排泄受剧烈运动、感染、高血糖等多种因素影响，采用尿白蛋白诊断早期DN有一定误诊率及漏诊率[7]。为提高DN诊断准确度，观察2型糖尿病患者DN发生情况，并持续分析有效诊断指标尤为必要。

李昌艳等[8]研究指出，2型糖尿病患者DN发生率可达20%-40%。本研究结果显示，124例2型糖尿病患者的DN发生率为28.23%，与该研究结果一致。绘制ROC发现，糖尿病患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β单项及联合检测用于诊断鉴别DN的AUC均>0.80，均有一定诊断价值，且以联合检测的AUC最大。

分析四项指标对DN的诊断效能：RBP主要功能是将维生素A从肝脏转运至上皮组织，为机体上皮组织提供维生素A。研究指出，RBP半衰期短、分子量小，在转运完成后，RBP可进一步与RPB受体结合，仅有少量游离RBP从肾小球滤出，并被近端肾小管上皮细胞重吸收，因此单纯2型糖尿病患者尿液中的RBP水平较低[9]。而在发生早期DN后，患者GFR降低，经肾小管上皮细胞重吸收后，尿液中仍有较高水平RBP。L-FABP是细胞胞质蛋白质之一，主要功能为参与细胞内游离脂肪酸摄取、转化及氧化[10]。正常情况下，L-FABP在2型糖尿病患者尿中有一定含量，而在早期DN发病后，患者可出现慢性肾小管间质性损伤，在局部损伤刺激下，脂质氢过氧化物聚集于近曲小管，造成细胞膜损伤，L-FABP可与氧化分子结合，经受损细胞膜进入尿液，造成尿L-FABP含量增加[11]。

FGF-21被作为代谢调节剂，具有调节脂质、葡萄糖代谢，维持机体稳态的功能[12]。糖代谢紊乱、胰岛素抵抗均可导致外周血中FGF-21水平升高，因此单纯2型糖尿病患者外周血中FGF-21水平处于偏高水平。在早期DN患者中，因FGF-21由肾脏排泄，患者存在不同程度肾功能受损，可造成FGF-21排泄减少，外周血中FGF-21水平进一步升高[13]。TGF-β具有调节多靶基因表达、调节细胞分化、增殖及凋亡的功能。研究指出，TGF-β可通过抑制肾细胞增殖、分化、调控细胞周期转化，诱导肾细胞肥大，而肥大细胞可促进炎症进展及基质成分产生，进而增加慢性肾损伤风险[14]。此外，TGF-β可通过调节系膜细胞，促进成纤维细胞、肾细胞外基质蛋白分子合成，造成细胞外基质积聚并可抑制蛋白水解酶微小RNA表达，进而引发肾小球硬化，加重肾损伤[15]。因此四项指标与早期DN病情密切相关，可作为早期DN的诊断依据，将四项指标联合检测用于DN诊断中，可弥补不足，提高诊断价值。因本研究未能纳入DN 4-5期患者，结论尚有局限，在未来还应纳入DN 4-5期患者进行研究，以进一步证实尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β联合检测在DN诊断鉴别中的应用价值。

综上所述，尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β联合在早期DN诊断中有较高应用价值，且可用于鉴别DN分期。