负压封闭引流结合指/趾骨钻孔治疗甲床缺损

王连存，周庆文，孙海艳，刘广超，王超

(唐山玉田县医院骨二科，河北 唐山 064100)

甲床缺损直径小于0.5 cm，可采取换药治疗，缺损直径大于0.5 cm的甲床缺损患者则可采取皮瓣覆盖、甲床移植或残端修整治疗，但临床上严重甲床缺损患者往往又想保留指/趾长度又不想牺牲其余部分健康组织行皮瓣或甲床移植，此时需考虑其他修复方法。2018年9月至2020年10月，我科采用负压封闭引流结合指/趾骨钻孔治疗手足部甲床缺损面积直径大于0.5 cm患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例患者，其中男35例，女15例；年龄20～56岁，平均(33.0±8.3)岁；手部甲床缺损40例，足趾甲床缺损10例。缺损面积直径>0.5 cm至全部甲床缺损。

1.2 手术方法 指根(趾根)神经阻滞麻醉下手术。彻底清创后，对于残留甲床或甲基质可给予保留，残留组织给予修补。于裸露指/趾骨处以直径0.8 mm克氏针钻孔，钻孔深度以达到髓腔为准，空间距离为1.0～2.0 mm，以骨孔渗血良好为宜。沿甲床缺损创面将一次性负压引流护创材料(vacuum sealing drainage，VSD)修剪成可以覆盖整个甲床大小，使其覆盖创面后与创面充分接触，将引流管置于指/趾一侧，避免负压吸引后引流管压迫正常组织引起皮肤坏死。将其边缘和正常皮肤缝合固定，贴生物半透膜，接中心负压吸引，确保创面密封良好。然后调整负压至0.02～0.03 Mpa，避免压力过大引起指/趾端组织循环障碍，以敷料收缩、手指触摸变硬时的负压为准。吸引良好后指/趾腹需饱满、红润，给予持续负压吸引，术后应用抗生素预防感染治疗。术后7～10 d拆除一次性VSD，如肉芽组织未完全覆盖指/趾骨，裸露指/趾骨直径仍大于>0.5 cm可用注射器针头在裸露指/趾骨骨孔处刮除血凝块，直至渗血良好，给予更换一次性VSD，持续负压吸引，直至裸露指/趾骨创面直径<0.5 cm或完全被肉芽组织覆盖。后期给予换药治疗，治疗期间可行指/趾屈伸活动练习，防止关节僵硬。

2 结 果

50例患者均获得随访，随访时间1～4个月，平均(3.0±1.8)个月。术后患者均治愈，有甲基质患者有指/趾甲生长，术后外观及功能均较其余治疗方法满意，指/趾屈伸功能无障碍。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，50例全部为优，优良率100%。

典型病例一为42岁男性患者，电锯伤导致右示指全甲床缺损，存留部分甲基质，术中给予指骨背侧钻孔后VSD负压吸引，经治疗创面愈合，瘢痕覆盖，无指骨外露，术后2个月可见指甲生长，外观及功能满意(见图1～4)。典型病例二为55岁男性患者，右拇指被电钻钻伤导致重度甲床缺损，术中指骨背侧给予VSD负压吸引，经治疗创面愈合，瘢痕覆盖，无指骨外露，外观及功能满意(见图5～7)。

图1 术前可见右示指甲床缺损，指骨外露 图2 背侧指骨钻孔后予VSD 图3 术后3周创面愈合，瘢痕覆盖，无指骨外露 图4 术后2个月指甲生长，外观及功能满意

图5 术前可见右拇指甲床大面积缺损，部分指骨缺损 图6 背侧指骨给予VSD 图7 术后1个月创面愈合，瘢痕覆盖，无指骨外露，外观及功能满意

3 讨 论

甲床缺损为手足外科最为常见损伤，传统治疗方法中，若甲床缺损面积直径不超过0.5 cm，可给予清洁后包扎换药，待肉芽生长，最后达到瘢痕愈合，指甲生长后常不遗留畸形或功能障碍[1]；甲床缺损过多直接换药治疗困难，可考虑采用自体足趾甲床或游离指/趾甲床作移植物来修复甲床缺损[2]，但不一定成活；如甲床缺损严重，可考虑行残端修整术，如指/趾腹皮肤完整，无末节指/趾骨骨折，为保留长度，也可用皮瓣修复缺损创面[3]，但此方法虽然保留长度和功能，但缺损指/趾甲的外形和功能都有一定缺陷，且对皮瓣供区造成二次损伤，技术要求难度高，皮瓣有坏死风险，往往患者接受困难。随着治疗经验增加，对于甲床缺损直径达到0.5 cm可采取指/趾骨钻孔，促进肉芽组织生长，但对于甲床缺损直径大于0.5 cm严重患者或全甲床缺损者仍然不能治愈。现采用负压封闭引流结合指/趾骨钻孔治疗手足部直径大于0.5 cm甲床缺损甚至全甲床缺损，可有效保留手指长度，最大限度恢复手指功能，且可避免游离移植甲床及皮瓣手术造成供区的二次损伤，如甲基质完好，可生长指甲，疗效肯定，操作简单易行，成功率高，手术创伤小，术后外观及手指功能较其他治疗方法满意。