1例经右上臂植入输液港尖端颈内异位调整的经验总结

陈 垚，邓安梦，谭佳丽，陈迎春

（陆军军医大学第一附属医院肿瘤内科，重庆，400038）

完全植入式静脉输液港（TIVAP）是完全植入人体内的静脉输液港系统，由导管及港座构成，是临床广泛使用的安全输液装置［1］。随着B超引导下塞丁格穿刺技术的发展，上臂植入式输液港的应用越来越广泛［2］。有学者［3］提出，经上臂静脉植入输液港，有效避免了胸壁输液港易发生血气胸等并发症的弊端，且植入过程由医护合作完成，体现了护理人员在置管过程中的重要性。导管异位是TIVAP常见的早期并发症之一，其发生率约为1%［4］。由于导管尖端位置位于上腔静脉以外的其他静脉内，故可能在输液过程中影响静脉的血流或液体的流向，增加血栓形成的风险［5］。本研究对1例经右上臂植入输液港患者导管末端颈内异位进行经验总结，现报告如下。

1 临床资料

患者女，47岁，2020年9月30日院外肠镜检查提示“距肛缘10cm见一新生物侵及肠壁接近一圈”，活检病理示直肠腺癌。2020年10月30日于陆军军医大学第一附属医院查胸腹部CT示：直乙交界段结肠管壁病变，考虑癌（T4aN2bM1）可能。肝脏多发转移瘤；右肺下叶转移瘤。患者为进一步治疗于2020年11月19日入住本院肿瘤内科，排除化疗禁忌后，拟行贝伐珠单抗加FOLF-OX6（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶静推d 1+5-氟尿嘧啶静滴维持48 h）方案治疗。5-氟尿嘧啶属于刺激性药物，且单次用药时间长，建议采用中心静脉导管输注。

为保障患者的输液安全，责任护士向患者宣教经上臂TIVAP的特点及相关并发症后［6］，患者表示同意置管并签署置管知情同意书，于2020年11月19日下午在超声引导下结合改良赛丁格技术行上臂输液港置入术。由具有静脉输液港置入资质的护士及医生进行操作。由护士置入静脉导管至预测量长度，用20mL无菌注射器见暗红色回血后注入配置的浓度为100U/m L的肝素钠盐水脉冲正压封管，同时另1名操作用超声查看颈内静脉，在超声显像下观察有无强光点，以判断导管尖端是否异位到颈静脉。观察无异常，固定导管，在穿刺点下端2cm处，以2%利多卡因浸润麻醉后，切开2cm的皮肤及皮下组织，顿性分离切口下方的皮下组织，形成与输液港大小相当的囊腔，用皮下隧道针从囊袋上方至静脉穿刺点内侧做一皮下隧道，在37cm处剪断导管，连接隧道针牵引出静脉导管，取出隧道针，导管连接输液港，并将输液港置入囊袋。无损伤针经皮穿刺输液港后，回抽回血再次肝素钠盐水封管，间断缝合皮下切口2针，行皮内缝合后再以组织粘合剂粘合皮肤，皮肤对合良好，给予碘伏消毒后无菌敷料固定包扎、止血。操作过程顺利，患者未诉不适。行胸片检查输液港导管尖端向颈内静脉走形，见图1。

图1 置入右上臂输液港后的胸部X线平片图

患者置入静脉输液港后第2天进行静脉化疗，护理人员进行常规换药，观察输液港切口出处皮肤无明显发红、肿痛，患者未诉其他不适，连接输液港针，回抽回血通畅，推注无阻力，患者顺利完成化疗后出院。2020年12月7日患者第2次入院治疗，观察右上臂输液港无相关并发症发生，但切口处皮肤愈合不佳，见图2。2021年1月9日患者植港后第3次入院治疗，切口处皮肤有少量结痂未脱落及瘢痕增生，见图3。

图2 植港后18 d切口处皮肤情况

图3 植港后51 d切口处皮肤情况

2 护理

2.1 置入静脉输液港的护理配合

在本科放疗CT定位室调管，使患者平卧于CT床上，左手臂外展90°，铺无菌巾，建立最大无菌屏障，一操作者在无菌操作下打开囊袋，取出输液港座，连接输液港无损伤针后，用20 mL注射器抽吸无菌生理盐水20mL向导管内缓慢推注，同时缓慢撤退导管，待导管退出约20 cm时，停止退出导管，使导管头端位于锁骨下静脉区域，嘱患者下颌部尽量贴近肩部，另一操作者站在患者置管手臂对侧近患者头部处，沿患者穿刺侧锁骨上缘走向掌侧切压，压闭穿刺侧颈内、外静脉及颈部其他上行静脉，用20mL生理盐水反复正压冲管，边冲边缓慢回送导管，利用重力的作用增加导管向上腔静脉走的几率，送管过程顺利，导管送至预留置长度，回抽回血通畅，推注液体无阻力，立即查看胸部CT，图像显示导管尖端位于上腔静脉内，遂将输液港放回囊袋，进行皮内缝合后再以组织粘合剂粘合皮肤。给予碘伏消毒后，用无菌敷料固定包扎皮肤切口处，用弹力绷带加压预防出血。复查胸片示导管尖端位于上腔静脉，见图4，导管复位1次成功。

图4 复位后的胸部X线平片图

2.2 导管尖端异位分析

经上臂静脉植入式输液港是经左、右侧上臂血管置入，由于导管到达上腔静脉所跨越的血管行程长，加之静脉痉挛、静脉瓣、血管弯曲等原因，有的导管头端不能到达所要求的中心静脉部位［7］。在超声引导下的塞丁格穿刺过程中，血管超声机观察的部位有限，不能经由超声直观的看到导管尖端在通过锁骨区域后的走形。回顾分析该患者发生颈内异位的原因为：①在置管过程中，患者处于仰卧位时上肢与躯干未成90°，头颌未向肩部充分靠拢，使颈静脉与锁骨下静脉的夹角成锐角，致使导管尖端发生异位可能；②由于操作人员静脉输液港置港操作年限只有1年，可能存在超声经验不足的情况，在第1次送管到预测长度后只进行了静脉的横断面检查，从而发生了误判。③当导管进入颈内静脉时，由于颈内静脉管腔粗大，导管可能贴浮在管壁，脉冲推注生理盐水高亮度水流影显影不清晰，导管强回声点不清；其次是操作时只进行了首次的导管尖端检查，上腔静脉管腔宽大，血流量大、急，而导管材质柔软、重量轻，在上腔静脉血流中漂浮不定，如果外测量长度不到位，导管末端位置未到达上腔静脉中下三分之一的地方，医生在进行接隧道针牵引出静脉导管时，有可能对导管有牵拉，导致异位，且在缝合之前未再进行超声检查。

2.3 调整方法

根据相关研究［8-10］的报道，置管时如中心静脉导管发生颈内异位则可以采用体位改良法、压迫法、改良送管法以及腔内心电图技术、血管介入等方法来预防导管颈内静脉异位。①体位改良法包括穿刺侧上肢体位改良法以及整体体位改良法，使患者上肢与躯干呈160°外展体位，或让患者取低半坐卧位，当导管置入20～25 cm时，助手站于患者床头，以四指并拢向内下方按压颈内静脉；这两种方法均能有效预防导管颈内静脉异位。②压迫法即将导管送至锁骨下静脉时，以不同方法对准颈内静脉并用力向内按压，包括指压法、使用超声探头或专用的锁骨上颈静脉按压器按压，力度以将颈内静脉按瘪为宜，将导管送至预定长度后，松开探头并探查颈内静脉内有无高回声点状影。③改良送管法即借助导丝或配合患者的呼吸运动进行送管，吸气时送管，呼气时停顿，依靠患者呼吸时胸膜腔的压力变化和血液流速的变化送管。④体外测量法结合腔内心电定位技术可提高导管尖端定位的准确率［11］，将导管送入到预测长度后链接专用心导联线，根据P波波形确定导管尖端的位置。⑤依靠重力的作用使导管自行复位进入上腔静脉，根据患者病情让患者采取蹦跳、上下楼的方式调整导管位置。⑥通过血管介入的方法调整导管，利用数字减影血管造影（DSA）成像系统，在介入透视下利用猪尾造影导管头部弯曲成挂钩的特性将中心静脉导管尖端钩回到上腔静脉内。

3 讨论

本科室上臂式输液港正处于起步阶段，需要置入静脉输液港的病例数不多，在经验上还有所欠缺，上臂式输液港是长期留在人体内的完全密闭式静脉输液系统，若港座缝合后再打开囊袋重新进行导管调整，会增加感染的几率，影响伤口的愈合和美观程度，增加患者的心理负担以及住院费用等。临床上判断导管尖端位置的方法包括外测量定位、X线定位、超声心动图定位、DSA定位及腔内心电图定位［12］。所以在静脉输液港置入过程中，建议操作人员可多次，以及多种方式进行导管尖端定位，尤其是对于显影不清楚或者不确定有无导管时，除了使用超声检查，也可使用腔内心电图定位等技术进行定位，确定无误后再进行缝合，以减少输液港异位的发生，从而降低相关迸发症，延长留置时间。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。