集束化护理在1例高龄重症肺炎患者气道管理中的应用

张春艳，沈 娟，张 宁，唐 玲，黄 坡，韩建萍，李 影，岳玉姿，任亚星，孙 磊

（北京中医药大学东方医院1.急诊科；2.心内科；3.护理部，北京，100078）

重症肺炎属于肺炎的急危重类型，病情发展迅速，气体交换障碍及持续低氧血症等极易导致呼吸衰竭，病死率高，严重影响患者生存质量。气道管理对维持重症肺炎患者生命，促进疾病恢复起到至关重要的作用［1-2］。集束化护理干预指将一系列有循证基础的治疗及护理措施集合起来处理某种难治的临床疾患［3］。本研究回顾了1例高龄重症肺炎患者临床资料，通过制定集束化气道管理措施，改善了患者预后，患者由急诊EICU严密监护12 d后转入普通病房。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男性，90岁，因“20天前无明显诱因间断喉间痰鸣，伴咳嗽咯白色稀痰，自服鲜竹沥口服液，咳嗽咯痰反复加重；3天前突然发热，体温38.5℃，喉间痰鸣，无力咯痰。”就诊于发热门诊。血常规：白细胞计数（WBC）12.83×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）90.1%，超敏C反应蛋白（CRP）13.5 mg/L。胸部CT示：双肺感染，双侧胸腔积液，心脏增大。为求进一步治疗，于2021年3月22日入住急诊EICU。诊断：重症肺炎，脓毒性休克，多器官功能衰竭综合征。患者既往高血压病史30余年，糖尿病病史20余年，冠心病病史20余年，帕金森病史5年。查体：患者呈昏迷状态，呼之不应，瞳孔等大3mm，对光反射迟钝。体温39℃，心率78次/min，呼吸40次/min，收缩压/舒张压86/52 mm Hg，血氧饱和度（SpO2）92%。喉间痰鸣，不能自行咯出，经口鼻可吸出黄色粘痰，量多。入院后完善相关检查，胸部X正位片：双肺多发感染。血常规：WBC 10.51×109/L，NEUT%85.0%，淋巴细胞百分比（LYM%）11.1%，CRP 223.4㎎/L。生化检查：血清肌酐（Scr）164.5 μmol/L，氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）19430 pg/ml；血清白蛋白（ALB）27.6g/L。脏器功能评分：APACHEⅡ评分27分，SOFA评分12分。

患者入院后密切监护，给予无创呼吸机辅助通气、化痰、抗感染、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。3月24日听诊右肺呼吸音减低，复查动脉血气示二氧化碳分压（PCO2）81.3 mm Hg，存在严重二氧化碳潴留，经与患者家属沟通，根据病情随时进行气管插管。医护联合查房制定方案，医生调整抗生素及雾化吸入频率，护理制定了细致的集束化气道护理干预措施。3月25日听诊右肺呼吸音较前日好转，复查动脉血气示PCO263.5 mmHg，PCO2较前下降，暂时未予气管插管术。经12 d精心治疗及护理，患者神志转清，偶尔可自行咯出黄色粘痰，改用文丘里面罩吸氧。患者炎性指标好转，肺功能、肾功能（Scr 100.4μmol/L）、心功能（NT-proBNP 4275pg/ml）逐步恢复，APACHEⅡ评分12分，SOFA评分2分，患者于4月2日转入普通病房。

2 护理

2.1 气道护理集束化干预措施制定

2.1.1 组建集束化护理干预小组：包括主任医师、主治医师、护士长、重症专科护士、责任护士组织学习重症肺炎合并呼吸衰竭、集束化护理等相关知识。

2.1.2 制定集束化护理方案：评估肺炎的高危因素，结合既往护理实践，选择重症肺炎、呼吸衰竭、气道护理、预后等关键词，检索万方、知网、维普、美国国家生物科技信息中心（NCBI），查阅了近年来肺炎预防治疗和护理技术进展情况，制定气道集束化护理干预方案。

2.2 气道护理集束化干预措施

2.2.1 有效排痰：有效排痰护理主要通过医护一体化，以医生的科学的指导和专科护士的护理治疗为基础，进行序贯式排痰操作，先给予患者雾化吸入扩张气道、抗炎，再以震动仪排痰，有效地促进了痰液排出［4］。排痰振动仪可根据不同情况调节叩击力度和频率，可使肺部各组织均匀受力，在患者身体表面产生特定方向周期变化的力量，通过对患者身体表面的叩击、震动，使附着于肺泡、支气管壁的痰液松动，使痰液在均匀振动力度下排出［5］。护士参照听诊、X线胸部正位片确定肺内分泌物的位置，协助患者调整治疗体位，使患者病肺处于高位，引流支气管的开口向下，借助重力将气道分泌物向中央气道的引流，然后进行雾化，最后震动排痰。机械振动排痰时4次/d，10～15 min/次。排痰过程中及时观察患者生命体征及有无胸闷、呼吸困难等情况，振动后鼓励患者自主咳痰。根据患者情况进行按需吸痰和按时吸痰。采用浅度吸痰和深度吸痰相结合，吸引负压一般在20.0～26.7kPa［6］。痰液越黏稠所需的最佳负压越大［7］。操作时左右旋转吸痰管，自深部向上提拉。每次吸痰时间不超过15 s，动作迅速、轻柔，降低吸痰不适感。患者入院当天、入院第3天及转出时胸部X正位片比较。见图1。

图1 胸部正位片变化情况

2.2.2 体位管理：国外循证医学证实［8］，床头抬高30°～45°时便于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效降低反流及误吸。国内研究也证实［9］，抬高床头 30°～45°并辅以翻身拍背振动排痰者明显减少呼吸机相关性肺炎的发生。

2.2.3 安全鼻饲：妥善固定胃管，每班检查胃管外余长度与胃管标识相符。定期监测胃残留量也是防止误吸的常用方法［10］。鼻饲前回抽胃液，每间隔4 h监测胃残余量（GRV）和是否有腹部不适、恶心、呕吐、腹部紧张等情况，评估患者胃肠道耐受能力，若GRV＜100 mL，继续喂养；GRV为150～200mL继续喂养，给予胃动力药物；GRV＞200 mL，暂停喂养［11］。对GRV单次测量＞250 mL或多次测量＞150 mL的患者，延长喂养间隔时间或减量，并汇报医生。翻身、拍背、雾化、吸痰时暂停营养液鼻饲。营养液输注速度由慢到快，从20～30ml/h开始，一般40～60ml/h，最快100～125ml/h。外出检查抽空胃内容物。

2.2.4 口腔卫生：昏迷的患者咳嗽反射、吞咽反射降低甚至消失，口腔内有细菌大量繁殖，其分泌物进人气道后加重肺炎。每日评估患者口腔卫生状况，如舌、牙齿、牙龈、黏膜、唾液、口腔气味等。每6～8 h进行1次口腔护理，动作轻柔，避免触及咽喉部。葡萄糖酸氯己定是目前所有口腔护理溶液中效果最佳的溶液［12-14］。其用于口腔护理，可降低因口咽部细菌下移导致吸入性肺炎发生的概率，是预防吸入性肺炎的有效途径，并降低了鼻饲患者口腔并发症［15］。

2.2.5 加强手卫生：手卫生是预防和控制医院感染最重要、最简单、最有效和最经济的方法，因此手卫生的开展受到世界卫生组织和全球患者安全联盟的高度重视。医护人员在接触患者前后均需要严格执行手卫生制度，防止发生交叉感染。

3 讨论

集束化护理理念的形成是将循证文化引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南［16］。目前，集束化护理理念在国外护理领域的发展已日趋成熟并被广泛运用，国内集束化护理起步较晚，目前仍在进一步探索中，对集束化护理的研究和应用与国际水平还存在一定的差距［17］。本文总结了集束化护理在1例高龄重症肺炎患者气道管理中的应用经验。患者入院后，应严密观察病情变化，评估患者首优的护理问题。集束化护理干预需要贯穿于临床护理工作的每一项护理措施中，不能只执行其中的某一两项或者间断执行，实施过程中应每天进行监控，督促并确定这些措施能够持续施行，最后进行效果评价。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。