数字化病案管理系统在辅助生殖技术病案管理中的应用

梁玉玲，董悦芝，孙致敏

（郑州大学第一附属医院，河南郑州，450052）

近年来辅助生殖技术迅猛发展，目前辅助生殖技术治疗的总体成功率约为50%［1］，这意味着多数患者都需经过不止1个周期的治疗才能获得妊娠，而每一次开始新的助孕治疗周期时，既往的助孕史就成为了制定新的治疗方案最佳的参考资料。根据卫生行政主管部门的相应规定，人类辅助生殖技术专科病案的保存可以归属医疗机构病案室管理，也可由生殖中心自行保管［2］，如归属医疗机构病案室管理，患者就诊次数多反复借阅困难更大，因此本中心设立专门的病案室供临床医护人员随时方便的调阅使用。

数字化病案管理系统是将出院患者的病案资料，经过数字化成像转变为数字化图像，存储在服务器和磁盘中，制作成“数字化病案”并提供联机检索功能［3］。与传统的纸质病案相比，数字化病案能有效解决各种损坏给历史病案带来的不可补救的破坏；通过后期打印的方式来还原。数字化病案管理系统极大地便捷了医护人员对病案的调阅，使病案管理进入高效快捷的数字化时代［4］。本研究探讨了数字化病案管理系统在辅助生殖技术病案管理中的应用效果，旨在解决辅助生殖技术中历史病案的数字化管理及存放空间紧缺，节约借阅时间。现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次的调查资料为1998年1月—2018年12月生殖医学中心留存的147135册归档病案。使用数字化系统对147135册病案扫描，实现历史病案数字化管理与专科电子病历的在线对接，旨在节约借阅时间，解决了工作中纸质病案借阅的延时归档问题和补录过程中存在的部门衔接不畅而造成病案的连续性和完整性无法统一规范。

1.2 方法

具体方法为扫描纸质病案，图像处理，图像质检，总体抽检，数据挂接。具体实施流程见图1

图1 数字化病案管理系统实施流程图

1.2.1 扫描纸质病案

1.2.1.1 确定出院日期：由于辅助生殖技术中较多患者面临多次反复失败存在多达十几个周期的病案，而每对夫妇除拥有唯一不变的病案号外，同时拥有每个周期的辅助生殖技术手术序号，归档日期中会有3个不同的时间点，即建病案日期、取卵日期、移植日期，因此应该首先规范唯一不变的病案号为身份识别号，建病案日期统一规范为归档日期，以方便查询。

1.2.1.2 建立病案编目分类：辅助生殖技术专科病历具有一定的特殊性，按照《病历书写基本规范》（卫医政发［2010］11号文件）及《关于印发实施关于人类辅助生殖技术病历书写和知情同意书参考样式的通知》（卫办科教发［2005］28号文件）的要求，辅助生殖技术病案应同时记录夫妻双方的诊疗过程和治疗结局，包括夫妻双方病历首页、入院记录、病程记录等。结合病案中的实际应用情况，制定了符合辅助生殖技术病案扫描的编目分类项，包括：①病案首页；②辅助生殖女方/男方病历；③病程记录；④出院记录；⑤超排卵监测记录；⑥手术及操作记录；⑦培养室记录；⑧移植情况知情同意书；⑨各种知情同意书；⑩麻醉相关记录；⑪会诊记录；⑫长期/临时医嘱；⑬夫妻双方化验单；⑭夫妻双方检查报告单；⑮体温单；⑯护理记录；⑰评价记录单；⑱住院证；⑲患者身份识别（包括夫妇双方身份证、结婚证复印件）；⑳门诊病历本；外院资料；2其他（特殊的缴费记录）。

1.2.1.3 病案扫描采集：采用高拍仪器按照病案编目项逐张进行拍照，可对扫描后的病案影像进行格式设定、颜色设定、画幅大小、方向设定、DPI设定，满足医院工作的不同要求。对年限较长，褪色老化的病案做墨迹加深的处理，有指纹的知情同意书除了进行加深处理，还应对颜色设定进行彩色图片的改变。

1.2.2 图像处理

对扫描后的数字化病案影像进行图像优化处理，自动纠斜、去噪点、去黑边、去装订孔等，通过智能化减少人为操作，以保证图像质量。

1.2.3 图像质检

质量检查人员负责检查扫描影像的质量，检查索引信息核对卷宗页数，对质量不合作的影像产品，实行进一步的影像优化或剔除，杜绝影像重复和遗漏等现象。

1.2.4 总体抽检

由负责人对该批次扫描病历抽取少量病历进行检验，据以判断该批扫描病历是否合格，如果推断结果认为该批扫描病历标准合格，会对纸质病历进行捆装后放置。

1.2.5 数据挂接

抽检结束后将所拍病案上传到医院分配于生殖医学中心的专用服务器。该服务器安装有程序后台，数据库，存储扫描后的病案影像。各部门使用人员可在各自办公PC机安装的客户端分别使用。

1.2.6 应用

1.2.6.1 病案检索查阅：病案信息的检索通过首页系统信息作为检索条件，可通过多条件组合查询。在信息检索上做到全面、快速、准确。在查阅病案过程中，限制使用者对病案进行打印、下载、截图，同时在病案影像上加以水印技术，水印中包含使用者的单位名称或姓名，防止偷拍窃取。所有的使用操作在程序内均可查询到详细日志。

1.2.6.2 病案安全管控：由于辅助生殖技术的特殊性，患者隐私安全成为关注的重点，因此病案阅读及查看的权限应严格把关。病案风险管理系统设定多种特殊病案，例如封存病历，纠纷病历等，用户可通过系统自行添加特殊病历种类，将特殊病案赋予属性，系统将自动封存，封存的病案没有通过审核，特殊的权限无法调阅和打印。

1.2.6.3 病案原件示踪：利用条码技术对病案的出入库控制以及在各个部门之间的流通控制，同时也可做到病案室工作流程中病案原件实时定位。

1.3 观察指标

统计传统纸质病案借阅时间和传统纸质病案占用空间，并与数字化病案管理系统对比。采用简易量表对19名医护人员满意度进行调查，采用Likert五分量表法进行评分，从“非常不满意”到“非常满意”分别为1～5分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计量资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 传统纸质病案借阅时间与数字化病案管理系统的对比

中心2019年收治的1例患者，其累积就诊次数为22次，传统纸质病案的调阅需查找姓名索引卡片，登记借阅登记本，因此一本病历的借阅时间大概需要75 s；而数字化系统的打开仅需31 s，中心门诊1个月需要借阅病历418本，因此预计1个月将可以节省18392 s.

2.2 传统纸质病案占用空间与数字化病案管理系统的对比

中心147135册病案需占用库房空间为120 m2，而扫描后数字化占用服务器的空间仅为4 T，这样能够有效解决目前中心病案管理中存在的纸质病案存放占用空间大、容易磨损、丢失不可挽回的问题，还能极大的弥补病案资料共享性差、异地调阅困难的不足［5］。

2.3 医护人员满意度的对比

医护人员对传统的病案借阅的满意度为（1.61±0.48）分，对数字化病案管理系统使用的满意度为（4.55±0.49）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

数字化病案管理系统使沉睡多年的纸质病案通过计算机实现数字化管理、调阅及查询，实现网络共享。做到一份病案多人使用，随时使用，与传统病案相比在安全、空间、环境、查阅及效率方面存在很大优势，见表1。

表1 传统病案与数字化病案对比

3.1 病案保管更安全

应用数字化病案综合管理系统后，扫描过的病案原件不会被再次反复借出使用，这样大大降低病案在反复借阅过程中而引起的丢失或损毁的风险。

3.2 节省库房空间

辅助生殖技术的供精人工授精（AID）病历需永久保存［6］，病案原件采用尾号切口排架法或尾号排列法上架［7］，虽便于查找和归档，但占用了大量的库房资源，应用数字化病案综合管理系统后，原件按照唯一不变的病案号每15～25本进行编号装入定制的33 cm×60 cm的病案箱中，同时用足够大的包装袋进行防潮的处理后打包存放，因此可以大大的节省房屋资源。随着病案数量的增多，存储空间不足的矛盾也在增加，开放式的病案柜，对永久性保存的病案的完好度更有限。

3.3 病案保存环境要求不受限制

《档案库房技术管理暂行规定》中第七条明确规定档案库房的温度应控制在14～24°C，相对湿度控制在45%～60%，因此应切实做好温湿度的控制和调节防止病案因潮湿而发霉生虫，而纸张的自然老化以及字迹的自然褪色会导致部分病历面临墨迹消失的风险，极大的影响了病案的法律效力。使用数字化病案综合管理系统后使存储更可靠，图像更清晰，大大提高了病案资料的安全性，降低了病案管理的强度。并可整页放大缩小不易被篡改，体现了真实笔迹并可永久保存。

3.4 查阅方便，准确高效

对反复就诊患者，可以实现资料共享，迅速直观准确地了解病人资料缩短患者就诊时间，提高患者就诊体验满意度同时避免不必要的检查和病案的反复借阅，并能阻止借阅过程中的病案丢失、磨损，减少病案归档的差错。

3.5 提高服务质量和效率

病案复印占据日常工作中的相当大一部分时间和人员，若需要复印历史悠久的老病历等候时间更长，而应用数字化病案综合管理系统后，只需工作人员登录工号后输入病历号，选择打印病案编目项，点击打印指令即可，而且在打印的同时，工作人员可以进行登记、签字、缴费，这样既提高工作效率同时提高了患者满意度。

3.6 改进措施

因辅助生殖技术治疗过程包括夫妇双方的病案资料编目项内容繁多，质检和抽检过程中仍会发现错拍、漏拍等图像，因此质检人员会及时纠正进行插拍和替拍，随着病案数量的急剧增长服务器性能也会随之下降，应不断关注随时申请增加服务器使用空间。

医院生殖医学中心将147135册共8380634张的病案扫描后，仅占用医院信息平台4T的存储空间，中心将库存“00001号”病案至“60000号”编号段的传统纸质病案进行信息化整合，实现了纸质病案和在线电子病案的统筹管理，不仅保障病历的安全使用，更为临床科研提供了大量的参考数据［8］。截止2018年12月31日，全国经批准开展辅助生殖技术的医疗机构近500家（在国家辅助生殖技术管理信息系统登记备案），而大部分中心的病案仍需反复借阅，同时保存空间的紧缺导致病案安全和利用之间的矛盾日益突出，通过数字化病案管理系统的应用，不但解决了纸质病案存储空间的问题，重要的是解决了历史纸质病案的信息化问题，为全国各辅助生殖技术机构提供了宝贵的病案管理经验，同时为生殖病案管理开创了信息网络新局面。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。