接纳承诺疗法在维持性血液透析患者中的应用

耿在香，曹红梅

（1.江苏省扬州五台山医院精神科，江苏扬州，225003；2.扬州大学附属医院血液透析中心，江苏扬州，225001）

维持性血液透析（MHD）是终末期慢性肾脏病的临床主要替代疗法。尽管透析治疗不同程度延长了患者的生命，但因为疾病的复杂性以及不确定性等特点，患者在忍受躯体症状的同时，还要面对无法预测的病情，使患者产生各种负性情绪体验，降低了其生活质量［1］。接纳承诺疗法（ACT）是在认知行为取向与正念、接纳的方法相结合的基础上发展起来的疗法［2］。近年来，ACT已成功用于多种慢性病患者的疾病管理［3-4］，其通过改变患者认知、增进其心理健康、促进其采取健康的行为方式有效改善了慢性病患者的生活质量。本研究主要探讨ACT对MHD患者情绪和自我管理能力的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—12月在扬州大学附属医院接受MHD治疗的70例患者作为研究对象。纳入标准：①MHD治疗时间＞6个月，每周规律透析3次；②年龄28～65岁；③初中以上文化程度。排除标准：①合并严重躯体疾病者；②合并精神疾病或有语言沟通障碍者。

70例患者随机分为研究组和对照组，各35例。研究组男21例，女14例；年龄28～65岁，平均（49.73±11.66）岁；家庭人均月收入≤2000元人民币者10例，2 000＜～5 000元人民币者14例，＞5 000元人民币者11例；文化程度：初中7例，高中或中专13例，大专8例，本科及以上7例；婚姻状况：未婚11例，已婚18例，离异6例；透析时间（18.95±8.44）个月。对照组男23例，女12例；年龄28～65岁，平均（48.23±12.64）岁；家庭人均月收入≤2 000元人民币者9例，2 000＜～5 000元人民币者13例，＞5 000元人民币者13例；文化程度：初中9例，高中或中专11例，大专9例，本科及以上6例；婚姻状况：未婚12例，已婚16例，离异7例；透析时间（18.23±9.15）个月。2组性别、年龄、收入、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究征得患者和家属同意，自愿签署知情同意书，并经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组实施常规护理和健康教育，具体内容包括：①疾病知识宣教。通过口头宣教、语音及视频播放等形式向患者讲解肾脏的基本知识、血液透析的原理、透析期间常见的不良反应及其处理、血管通路维护、水盐及饮食控制，如何调节情绪，疾病自我管理等。②发放本院设计的《血液透析患者健康教育手册》。手册内容包括文字、图解、漫画等形式的血液透析基础知识及饮食运动指导、用药指导、注意事项、并发症的处理等。③心理支持。引导患者表达情绪，帮助其寻求有效的家庭社会支持，鼓励患者积极参与正常的社会活动。

研究组在对照组基础上运用ACT进行干预，具体方法如下。

1.2.1 成立干预小组并培训：干预小组由9人组成，包括1名精神科主任医师，2名内科主任医师，2名副主任护师（1名为中华护理学会精神科专科护士、1名为血液透析专科护士，二者均为国家级心理咨询师），4名主管护师，其中5名护士具有5年以上血液透析护理经验。小组成员由经过ACT课程培训的精神科主任医师进行统一培训并通过考核。课程内容以祝卓宏教授翻译的《ACT 就这么简单》［5］、《正念减压自学全书》［6］为中心设计。小组成员均通过培训考核。

1.2.2 确定干预内容及计划：小组成员共同讨论，最终确定MHD患者ACT干预方案。7例患者为1组，每组1室，每室1名护士负责专科治疗护理，1名心理咨询师进行ACT干预，每次干预时间为50min，8次为1个周期。干预以ACT理论为基础，旨在改善患者情绪和疾病自我管理能力。干预内容遵循开放接纳、认知解离、关注当下、全然觉察、确定核心价值、承诺行动的核心过程。具体干预内容见表1.

表1 ACT的治疗过程

1.3 观察指标

1.3.1 情绪评定：采用焦虑自评量表（SAS）［8］、抑郁自评量表（SDS）［8］评估患者干预前和干预8周后焦虑抑郁程度。SAS、SDS均为20个条目，采用1～4级评分，满分100分。评分越高，焦虑抑郁程度越严重。

1.3.2 自我管理能力：采用自我管理水平问卷，该问卷由王爱平等［7］编制，内容主要包括液体和离子的限制行为、饮食量的管理行为、躯体社会心理活动、一般状态的管理、社会心理行为，共25个项目。4级评分，从“从不”到“总是”分别为1～4分，总分25～100分，分值越高，表示自我管理水平越好。该量表内部一致性信度Cronbach’sα系数为0.814。比较2组干预前以及干预8周后的自我管理水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后2组患者焦虑抑郁评分比较

干预前，2组SAS和SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预8周后，研究组SAS、SDS得分较干预前显著降低（P＜0.05），且评分低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组较干预前差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组干预前后焦虑抑郁评分情况比较（±s） 分

表2 2组干预前后焦虑抑郁评分情况比较（±s） 分

与同组干预前相比，*P＜0.05；与对照组干预后比较，#P＜0.05。

项目SAS SDS干预前研究组（n=35）60.36±10.25 63.37±13.11对照组（n=35）62.17±12.74 60.38±14.58干预后研究组（n=35）53.81±14.71*#51.31±10.22*#对照组（n=35）61.34±13.06 59.12±15.37

2.2 干预前后2组患者自我管理水平比较

干预前，2组自我管理水平比较无明显差异（P＞0.05）。干预8周后，研究组患者自我管理水平各维度得分与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且高于同期对照组评分（P＜0.05）；对照组患者自我管理水平各维度得分与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2组患者干预前后自我管理水平各维度得分情况（±s） 分

表3 2组患者干预前后自我管理水平各维度得分情况（±s） 分

与同组干预前相比，*P＜0.05；与对照组干预后比较，#P＜0.05。

项目液体和离子的限制行为饮食量的管理行为躯体社会心理活动一般状态的管理社会心理行为干预前干预后研究组（n=35）22.15±5.32 11.33±4.15 12.35±3.67 16.25±3.36 63.35±12.46研究组（n=35）26.75±4.48*#14.82±3.85*#15.36±3.76*#20.14±3.65*#71.48±8.54*#对照组（n=35）23.65±5.36 11.53±3.75 12.77±3.24 16.85±3.27 62.35±12.96对照组（n=35）24.33±5.45 12.16±4，24 13.25±3.27 17.49±3.86 64.32±11.35

3 讨论

作为创伤性治疗，MHD延长了终末期肾脏病患者的生命，但长期的治疗及并发症使患者社会角色逐渐弱化，在经济和精神上更加依赖家人的支持与照顾，身心双重压力导致患者会出现焦虑抑郁情绪，严重影响其生活质量［9］。本研究中，干预前2组患者处于不同程度的焦虑和抑郁状态，与王永业等［10］、祖力比亚·麦麦吐逊等［11］研究结果一致。研究组经过8周干预后，SAS、SDS评分下降显著，可能与ACT通过正念技术帮助患者进行症状管理而不是减少症状［12］有关，虽然仅进行了8周的干预，但患者学会运用正念进行放松的同时将疾病作为一种存在去观察，关注自己的身体感受，为疾病所致的痛苦感受、冲动和情绪腾出空间，不抵抗、不控制和不回避，缓解了焦虑抑郁情绪，达到接纳疾病并与之共存的效果。对照组焦虑抑郁水平降低不明显，可能与本研究设计时间较短，患者对各项健康教育内容不能很好地执行，治疗没有达到患者预期有关。

本研究结果显示，干预8周后，研究组、对照组患者自我管理各维度之间的评分均高于干预前，且研究组各维度评分显著高于干预前和同期对照组（P＜0.05），说明小组ACT干预与常规护理干预及健康教育对提高患者的自我管理能力均有临床意义，但小组ACT干预效果更明显。研究组患者能主动提出问题，并寻找合理的途径缓解不良情绪解决问题。有效的自我管理可以促进患者对透析间期液体、离子、饮食量进行控制，限制体重增长，保持充分透析，提高透析的有效性［13］，有助于患者主动参与疾病管理。既往研究［14］表明MHD患者有较强烈的改善自身健康的意愿，但焦虑抑郁、疾病所致疲乏使患者运动意愿降低，健康信息获取能力较弱。本研究通过8周ACT干预，帮助患者觉察体验当下，如感受来自医护人员和亲朋好友的关心，主动分享感受收获，促进了人际关系的发展。在感受到同伴支持［15］的同时，增加了患者参与疾病管理的信心。同时小组成员根据患者需要在小组活动间隙针对性的将健康教育内容深化，帮助患者培养健康的生活方式，控制饮食、液体及离子的摄入，减少并发症的发生，形成良性循环，进一步促进患者采取积极应对措施延缓疾病发展［16］。

ACT作为一种新的干预方式，需要护理工作者不断学习、探讨。本研究发现，患者之间因学历、认知不同，对ACT理论及健康教育内容的理解不一致，尤其是年龄大、学历层次低的患者不容易理解ACT理论基础。本研究实施过程中，注意将ACT理论用隐喻、故事的形式呈现，穿插具体形象的饮食管理内容，提高了患者参与活动的兴趣。同时有计划的小组活动能促使小组成员及时分析问题，澄清患者错误认知或疑问，促进了护患和患患之间的有效沟通，使健康教育内容的实施更具体可行。此外，MHD治疗时间较长也为该干预方式提供了良好的基础。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。