基于PRISMS表的延续性护理在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

王袁婧美，来 薇，魏 敏，李华艺

（华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科，湖北武汉，430030）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种气流受限为特征的常见呼吸系统慢性肺部疾病，具有较高的患病率和病死率［1］。随着病程进展，COPD患者会出现许多影响其日常生活的症状，如呼吸短促、咳嗽、精神不振、手足麻木或刺痛、疼痛、睡眠障碍等问题［2-3］，严重影响患者的生活质量。患者的自我管理对其保持情绪健康、缓解身体症状、改善功能状态等方面具有积极作用。提高患者自我效能水平，对于增强患者自我管理能力和战胜疾病信心方面具有重要作用。对患者进行疾病知识、症状缓解、情绪管理等方面的宣导教育一直都是COPD患者延续护理干预的重要环节［4］。然而在传统的延续护理模式下，护理人员首先询问患者出现了哪些身体不适症状，然后再进行针对性的指导干预。由于COPD患者年龄偏大、专业知识相对不足等因素影响，延续性护理在实施过程中存在着问题收集不全面、沟通交流不顺畅、指导干预针对性不强等不足。改进延续护理的方式和方法，创新使用新的干预工具，对提升干预质量、提高患者自我效能、改善健康状况具有重要的实践意义。本研究通过利用患者报告通知自我管理支持（PRISMS）量表，对患者进行延续护理干预，评估其对患者的自我效能及健康水平的影响，为相关医护人员优化改进COPD患者延续护理提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月―2019年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的218例COPD患者为研究对象。纳入标准：①按照2007年版COPD诊治指南确诊的COPD患者；②患者沟通能力正常；③自愿参与本研究。排除标准：①有药物滥用史、急性期心理疾病；②伴有严重心脑血管疾病、支气管哮喘等疾病；③伴有精神异常患者；④有严重肢体功障碍能障碍、严重认知功能障碍的患者。研究过程中的淘汰标准：①各种原因失访者；②各种原因不能坚持者。

采用随机数字表法将研究对象分为干预组109例和对照组109例。在整个研究期间，对照组退出4例，失访3例，干预组退出5例，失访4例，最终共纳入对象202例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 PRISMS表：该表格在英国的初级健康管理人员培训中最先被使用［5］，后来在COPD、肠易激综合征、糖尿病的患者中得到使用和验证。由17个涵盖COPD患者常见问题组成，包括疲倦、压力和担忧、呼吸短促、疼痛、睡眠问题、工作管理、家人和朋友的支持、国家卫生服务机构支持、病情、能够放松、运动、能够做他们喜欢做的事情、性问题、健康饮食、戒烟、管理药物和在家测量症状、及一个可让患者自由书写项。患者使用10厘米的视觉模拟量表来对每一项问题的严重程度进行打分，从“没问题”（=0）到“大问题”（=10）。得分越高表示患者对问题的关注度越高。

1.2.1.2 COPD自我效能量表（CSES）：本研究采用由黄金月教授在英文版的基础上进行修订改良后的中文版CSES[6]，信效度重新检测为信度0.88，效度0.74。量表涉及5个维度（呼吸困难管理、情感波动、体力活动、环境与温度、安全行为），31个条目。采用Likert 5级评分法分别对“非常无信心”（1分）、“无信心”（2分）、“有少许信心”（3分）、“相当有信心”（4分）、“非常有信心”（5分）进行赋分。总得分（31～155分）越高，自我效能水平越高。

1.2.1.3 CAT评估量表：通过8个指标（咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸急促、活动限制、睡眠、离家安全性和精力丧失）对患者健康状况进行评估。每个指标赋分标准为0（没有问题）至5（最大问题），总分范围为0～40分。其中，0～10分为病情轻微；11～20分为中度病情；21～30分为重度病情；31～40分非常严重。得分越高表示健康状况越不好。

1.2.2 干预方法

对照组给予常规出院护理和指导，具体内容包括检查患者的呼吸技术，根据个体需求对患者进行疾病、药物、营养、咳嗽、体力活动和日常功能教育。在患者出院后1个月、3个月、5个月各进行1次电话跟踪随访，询问患者日常生活中遇到或关注的问题，并根据患者的问题进行实时教育指导。在患者出院第7个月，对患者进行一次跟踪随访，利用COPD自我效能评估量表和CAT评估量表对患者的自我效能和健康状况进行评估。

干预组在对照组基础上，在患者出院前发放PRISMS表及自制的问题清单应对指南，根据问题清单内容及应对指南向患者逐条讲解院后可能出现的各项问题及对应的应对措施。在患者出院后1个月、3个月和5个月分别进行1次电话随访，利用PRISMS表对患者在实际生活中遇到的主要问题进行调查，并根据调查结果指导患者按照应对指南进行相关干预。对于过程中遇到的自填项问题，研究人员根据实际情况给予及时讲解指导。第七个月进行跟踪随访，对患者的自我效能与健康状况进行评估。

1.3 观察指标

统计患者重点关注问题，对比2组患者干预前后CSES和CAT量表评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件。计数资料采用频数、百分率（%）表示，组间差异分析采用χ2检验；计量数据以均数±标准差（±s）表示，在对数据进行组间差异比较前，先采用D检验判断样本是否符合正态分布，采用Levene检验判断样本方差齐性。若样本符合正态分布，则采用t检验进行差异分析；若样本不符合正态分布，则采用非参数Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义，所有检验均为双侧检验。

2 结果

2.1 2组患者重点关注问题

对2组患者在院后干预过程中重点关注的问题（占比≥50%）进行梳理，结果见表1。

表1 患者重点关注问题［n（%）］

2.2 干预前后2组患者的自我效能比较

干预后2组患者CSES总分较干预前提高，且干预组CSES总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2组CSES量表得分情况（±s）分

表2 2组CSES量表得分情况（±s）分

t P项目自我效能总得分组别对照组干预组t P呼吸困难管理 对照组干预组t P安全行为 对照组干预组t P情感波动 对照组干预组t P环境与温度 对照组干预组t P体力活动 对照组干预组t P干预前75.60±18.50 73.20±16.30 0.45 0.66 30.70±9.00 29.10±8.20-1.25 0.23 5.80±1.20 5.20±2.10-0.19 0.85 17.20±5.90 18.30±6.60 0.72 0.48 12.40±3.00 10.70±4.40-0.11 0.915 9.50±2.80 8.90±2.10-0.71 0.48干预后81.30±19.10 112.80±24.30-6.54＜0.01 33.30±10.10 42.30±12.20-4.32＜0.01 5.20±1.70 7.10±2.10-3.68＜0.01 19.20±4.50 26.80±7.20-3.94＜0.01 12.50±4.10 13.30±5.20-0.31 0.75 9.40±3.10 13.10±4.80-4.04＜0.01-0.94-0.34 0.36＜0.01-1.24 2.98 0.22＜0.01-1.05 2.98 0.29＜0.01-0.16-2.52 0.87＜0.05-0.14-0.91 0.89 0.35-0.32-2.21 0.75＜0.05

2.2 干预前后2组患者的CAT得分比较

干预后2组患者CAT得分较干预前降低，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者CAT得分（±s） 分

表3 2组患者CAT得分（±s） 分

n t P 组别对照组干预组102 100-3.48-3.14＜0.01＜0.01 t P干预前29.50±8.40 28.10±9.20 0.07 0.95干预后17.80±6.90 18.10±8.70 0.56 0.58

3 讨论

3.1 COPD患者健康状况、自我效能的现状分析

本研究中，干预组与对照组患者在干预前，自我效能的总得分分别为（81.30±19.10）分和（75.60±18.50）分，总体处于中等偏下水平。该结果稍低于国内外的其他相关研究报道，陈琴等［7］在探究COPD患者自我照顾认知水平与自我效能的相关性研究中发现，患者自我效能的总得分为（82.6±18.5）分，处于中等水平；范槐芳等［8］在老年COPD患者症状负担、自我效能及生活质量的相关性研究结果也显示，患者自我效能的总得分为（98.7±10.8）分，高于本研究的总体水平。分析原因，可能是因为本研究中重度、危重度患者的占比偏高、患者的平均年龄偏大所致。COPD患者随着病程的进展、年龄的增大，病情会持续性加重，进而出现如情绪低落、沮丧、抑郁等情绪，逐渐失去战胜疾病的信心而导致自我效能水平的下降。本研究中干预组与对照组COPD患者在干预前的健康状况评估得分也不理想，总得分为（28.10±9.20）分和（29.50±8.40）分。按照CAT分级标准，本研究中患者的总体病情程度为重度，这与国内其他相关研究结果基本一致［9］。因此，本研究中COPD患者在干预前，身体健康状况整体不佳，自我效能水平普遍偏低，需采取针对性的干预措施。

3.2 基于PRISMS表的干预对COPD患者自我效能的影响分析

本研究中，对照组患者在常规指导干预后，自我效能水平总得分及各分项得分较干预前无显著性差异（P＞0.05）；干预组患者经过基于PRISMS量表干预后，自我效能水平得到显著改善，平均总得分提高到（114.60±20.30分），其中，呼吸困难管理、体力活动、安全行为及情绪波动4个维度得分均提高显著。分析原因主要包括以下几个方面：①PRISMS表囊括了COPD患者可能关注的各个方面的内容［10］，包括患者的生理不适症状、负性情绪、家庭及社会支持、生活习惯、运动锻炼等，均与COPD患者显著相关，实现对众多患者关注的不同维度问题全覆盖，且这些问题均是COPD患者出现概率较高的临床症状。流行病学调查研究显示，COPD患者合并焦虑抑郁的患病率高达61.9%［11］，相关生活质量较差。梅可乐等［12］在对老年COPD患者睡眠质量的调查研究中发现，高达59.2%的患者有睡眠障碍。Chen等［13］在探究COPD患者的疼痛、疲劳、呼吸困难对其生活质量影响时发现，患者疼痛、疲劳、呼吸困难的患病率分别高达93%、77%和74%。赵晓云等［14］在研究COPD患者慢病资源利用与生命质量相关性时发现，慢病资源利用不理想者占比高达84%，其中利用率较低资源项包括组织机构、国家政策、领里和社区。我们的调查研究发现，干预组患者重点关注的问题数量较对照组多，表明使用PRISMS表来发现问题并进行针对性指导，比传统干预方法更全面有效；②PRISMS表干预可能提高患者对护理的满意度，促进护患间沟通交流，提高对患者进行自我管理教育指导的依从性，进而改善患者自我效能水平。Zakrisson等［15］在调查使用PRISMS是否会影响COPD患者对护理质量的满意度水平时发现，使用PRISMS表的患者对个人关注方面的满意度显著高于对照组患者。相较于传统被动的由患者反馈问题的方式不同，使用PRISMS表能够让患者在干预中从提出问题转变为选择问题，接受度更高，满意度更好，依从性越强。③本研究中COPD患者的文化程度偏低，年龄偏大，重度、危重度患者占比偏高，导致患者对疾病知识自我学习和实践能力不足，进而在干预过程中，对照组患者无法全面、正确的表述自己遇到的各种问题，从而导致研究人员无法准确获取患者需求，解决患者实际遇到的问题，导致患者无法从研究中获得实质帮助，降低了患者的参与意愿。本研究中研究人员使用PRISMS表来对COPD患者进行问题调查，通过问题清单化，答案选项化来降低患者的调查负荷，帮助患者及时发现问题并进行应对，提高了患者的参与意愿及积极性。④该工具中包含一项自填内容，对未涉及的患者又比较关注的内容进行自填，完善了调查工具的覆盖面，确保不遗漏任何患者可能关注的重点问题。在研究过程中，研究人员发现PRISMS表中未涉及但患者关注度又比较高的自填项内容为经济负担重，占比高达73.00%。这与张春丽［16］的调查结果一致，即调查发现73.7% COPD患者肺康复经济负担较重，且COPD综合评估等级越高，患者肺康复经济负担越重。

鉴于此，护理人员在对COPD患者进行延续护理时，除了要简化用语，使用通俗易懂的教育方式外，还应简化工作程序，尽量让患者做“选择题”而非“选择题”，减少患者参与负荷，从而提高其参与积极性及自我效能水平。

3.3 基于PRISMS表的干预对COPD患者身体状况的影响分析

本研究中，COPD患者经过基于PRISMS表的护理干预后，身体状况得到显著改善，平均总得分降低到（18.10±8.70）分。对照组患者在常规干预教育后，身体状况同样改善显著，平均总得分显著降低到（17.80±6.90）分。常规干预显著改善COPD患者健康状况的原因，可能是CAT评估量表的8项内容均是临床患者常见的症状，包括呼吸障碍、负性情绪、睡眠质量等，也是研究中对照组患者提到最多的内容。研究人员重点针对上述症状进行了针对性的干预指导，有利于患者健康状况的改善。然而值得注意的是，对照组患者的CAT得分与干预组患者差异不显著，造成这一现象的可能原因主要包括以下2个方面：一是患者对医护人员指导教育的短期依从性较高。梁民勇［17］在分析COPD患者治疗依从性的影响因素时发现，疾病认知水平、家庭经济负担、病程是主要影响因素。在短期时间尺度上，上述相关影响因素差异不大，患者的治疗依从性较高；随着疾病进展，患者所面对的问题会越来越多，对疾病认知水平要求更高，家庭的经济负担会加重［18］，患者的治疗依从性会逐渐下降［19］。二是由自我效能提高而驱动的健康行为的改变，进而改善患者健康状况的促进作用，在较短时间尺度内较难显现。患者出于对自身健康改善需求考虑，在疾病自我管理的初期，通常有较强的意愿培养健康行为。但随着病程进展，患者自我效能水平开始降低，持续时间不长。基于自我效能提高后的健康行为养成，是患者在对自身一定能完成某些活动，改善身体状况的信念下实现的［20-21］，持续时间更久，稳定性更高，随着时间进程效果越明显。本研究持续时间仅为七个月，在该时间尺度，两组患者CAT得分差异可能没有显现。

基于PRISMS表的延续护理能全面的获取COPD患者在院后自我管理过程中面临的各项问题，为医护人员针对性的进行延续护理干预提供指导，从而提高患者的自我效能水平，改善患者健康状况，提升患者的生活质量，在临床上具有一定的指导借鉴意义。当然本研究也存在一定的局限性，如研究时间太短影响研究结果的信度，PRISMS表所涉及的清单内容仍需更多研究进行论证实践，以验证该表中的内容能较全面的覆盖COPD患者关注的各项内容。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。