陆伦根：肝硬化

本刊记者:陈词

人物档案

陆伦根：上海交通大学附属第一人民医院消化科主任，教授，博士生导师

中华医学会肝病学会副主任委员、上海市肝病学会主任委员、中国医师协会消化分会委员，上海市医师协会消化分会秘书长、中国医学装备协会和中国医促会消化分会常委和中国肝炎防治基金会理事等职

获国务院政府特殊津贴、首届“国之名医”、上海市优秀学科带头人和上海市领军人才。获发明专利2项。以主要完成人获国家科技进步成果二等奖1项，上海市科技进步一等奖1项、三等奖3项，上海医学科技二等奖1项，中华医学科技三等奖2项，教育部二等奖2项和华夏二等奖1项

《J ClinTranslation Hepatol》、《中华肝脏病杂志》、《国际消化病杂志》、《肝脏》和《实用肝脏病杂志》副主编，《J Dig Dis》、《中华消化杂志》和《胃肠病学》等10余份杂志编委

主编7部专著，参编30多部专著。发表论文300多篇，其中SCI收录论文80多篇，组织编写《肝纤维化诊断和治疗共识》和《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》

主持科技部“863”、“973”和“十二五”重大专项子课题8项，国家自然科学基金6项及上海市科委课题6项

记者问：请陆教授给大家谈谈肝硬化的问题。

陆伦根教授：肝硬化通常是多种肝脏疾病发展到最后的一个阶段，包括常见的病毒性肝炎，以及近年来日益增多的代谢相关性脂肪性肝病，在我国慢性乙型病毒性肝炎比较常见。另外由于饮酒、肥胖、药物的应用等各种因素，都会造成肝脏的损害而造成肝硬化。发生肝硬化以后，不是一定会出现腹水、肝昏迷、出血，然后造成死亡，其实肝硬化是一个缓慢进展的过程。肝脏是一个反应比较迟钝的器官，患者发生肝硬化以后，早期一般并没有特殊的临床表现，也没有特殊的症状，到晚期才会有明显的表现和症状。根据肝硬化不同的程度，可以分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。所谓的代偿期肝硬化是指肝硬化的早期阶段，肝组织里面出现了假小叶，患者肝功能可以表现正常，血清生化检查、影像学检查结果也并没有明显的异常表现，患者也往往没有明显的临床症状和体征。只有通过肝脏的活检，或者是瞬时弹像检测，才可以确定患者已经进展到肝硬化。

记者问：请谈谈关于肝脏储备功能。

陆伦根教授：Child-Pugh评分主要是由肝病患者的5项临床指标参数来构成，这5项参数包括肝性脑病、腹水、白蛋白、胆红素及凝血酶原时间，通过这5项指标来判断肝硬化储备功能。根据这5项指标结果数值给患者打分（总分是15分），最后通过患者的总评分值来进行分级。Child-Pugh评分分为3个级别，即A、B、C级。A级患者通常是5-6分。这一级的患者一般没有明显的临床症状或者体征，临床上我们称为代偿期肝硬化。如果评分值是7～9分，Child-Pugh级别为B级，评分值是10～15分，Child-Pugh级别为 C级。B级和C级的患者称为失代偿期肝硬化，而且评分越高，代表患者的肝脏的相关储备功能越差。所以临床上常通过这几项指标加起来总的分值来判断这个患者肝功能的储备情况。如果患者Child-Pugh评分大于12分以上，这种患者往往是已经进展到终末期了，治疗上已经没有更好的方法，可能考虑肝移植进行治疗了。

还有一种是通过MELD评分来判断肝硬化的进展程度，也称为终末期肝病模型。MELD评分也是一个公式，包含血清胆红素、肌酐、国际标准化比值及肝脏病因指标来判断患者终末期肝病患者的肝脏储备功能。MELD评分分值越大，说明患者的肝脏储备功能越低下，需要紧急进行肝脏移植。

所以诊断肝硬化以后，需要对肝脏的储备功能进行评估。当然还有一些其他的评估方法，包括酒精性肝病的Maddrey评分等，这些评分能够帮助临床医生了解这个患者的肝硬化进展程度，进而给出下一步的诊疗意见。

记者问：肝硬化怎么治疗？

陆伦根教授：对于肝硬化的治疗，目前还没有一个药物能够直接治疗肝硬化。首先最主要的还是病因治疗。慢性乙型肝炎、丙型肝炎患者，首先要进行抗病毒治疗。酒精性肝硬化就需要严格的戒酒。还有一部分患者可能是自身免疫性肝病，包括原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎(PSC)和自身免疫性肝炎(AIH)，如果是PBC和PSC的话，推荐用熊去氧胆酸进行治疗，如果AIH的患者考虑用激素甚至一些免疫抑制剂来治疗。而对于脂肪肝肝硬化的患者的治疗，最主要的还是饮食控制，包括减重，改善代谢紊乱，再在这个基础上用一些保肝药。现在正积极研究抗肝纤维化的治疗药物，特别是中药，已取得可喜的成果。

记者问：请你谈谈肝硬化并发症的问题。

陆伦根教授：在肝硬化死亡的最主要的原因当中，就是食管胃底静脉曲张。肝硬化食管胃底静脉曲张往往会造成患者的消化道出血，造成患者死亡。为什么会出现食管胃底静脉曲张呢？主要是由于肝硬化以后，使得肝组织血流动力压明显的增加，门静脉血进入肝脏受阻，而造成门静脉高压。门静脉高压以后，使得门静脉的血液通过侧支循环，包括胃左、胃短静脉和胃食管静脉回流到奇静脉。随着门脉高压的发生，肝硬化的进展，门脉压力越来越大，最后造成食管下端的食管胃底静脉曲张。随着压力的增加和肝脏病变的进展，曲张的静脉最后很容易出血，而一旦出血的话，就容易造成患者出血不止而造成死亡。对于这些患者，临床上可以通过内镜的治疗和药物的治疗来达到止血的目的。当然这些措施仅仅是一个对症处理，并不能解决肝硬化的根本问题。

肝硬化患者还可能会出现腹水。针对腹水，最常用最简单的就是给患者补充白蛋白，应用利尿剂，如果效果不好的话，必要时候，还可以通过TIPS进行治疗，就是经颈静脉肝内门体分流术，使得我们门静脉压力降低，而使得腹水减轻。如果严重的腹水，还可以进行放腹水的治疗。

患者还可能会出现肝肾综合症，肝肾综合症最主要的是由于肝硬化食管胃底静脉曲张或者门脉高压以后，血液在内脏重新分布，导致肾脏的血流量相对不足，引起了肾脏的功能性损害。随着肝硬化持续进展，肾功能的损害进一步加重，造成肝肾综合症的发生。发生肝肾综合征后，我们可以用一些药物，包括血管活性药物、特利加压素、白蛋白，可以帮助患者纠正。对患者的整个内环境的稳定起到一个重要的作用。

除了这些以外，患者还会出现肝性脑病，肝性脑病是大多数肝脏疾病的终末期的表现，由于肝脏功能的破坏，患者的尿素循环代谢水平降低，往往使得患者的血氨增高，而造成肝性脑病的发生。肝性脑病通常发生以后，会造成肝昏迷，甚至造成患者的死亡。在治疗上最主要的是降低肠道氨的吸收，改善肝脏的功能。可以通过酸化肠道，包括不吸收的抗生素改善肠道的菌群，等降氨措施来达到治疗的目的。

肝硬化患者还容易发生肝癌。由于肝脏的炎症、纤维化的发生，肝硬化的患者发生肝癌的机会是比较多的。所以我们要定期的监测这些患者。另外还有一些少见的肝硬化的并发症，包括肝性骨病、肝硬化肌肉的萎缩，还有肝脊髓病，肝肺综合症，甚至还有肝心综合症等等，这些都是肝硬化发生以后所带来的一系列并发症。肝硬化其实是一个全身的疾病，除了肝脏以外，往往也会累及其他多个脏器，多个系统，最后造成患者的衰减和死亡。

记者问：肝硬化的预后如何？

陆伦根教授：通常肝硬化预后和肝脏的功能、肝硬化的病因、患者的年龄是有关系的，如果得到有效的病因治疗，或者肝硬化不再进展，不发生并发症的话，一般患者预后比较好。另外也可以通过患者的肝脏储备功能来确定肝脏的一个预后，储备功能越好，患者预后越好。如果得到有效的病因治疗，肝纤维化不进展的话，患者的预后也比较好。如果是出现了一些并发症，最后的治疗可能还是需要做肝移植，来解决根本问题。