温针灸配合康复治疗中风后肩手综合征的临床观察 *

谢瑜 曹妍杰 苏同生 杨伟宁

(1.陕西省中医医院，陕西 西安 710003；2.空军军医大学第一附属医院，陕西 西安 710032)

脑卒中在中医学中属于“中风病”的范畴，是比较常见的高致残率和致死率疾病，12.5%～70%患者在发病后3个月内常出现肩手综合征(Shoulder hand syndrome，SHS)的并发症[1]。中风后SHS患者主要以肩部肿痛、患侧手腕疼痛、肢体肿胀、活动障碍为主要表现，不仅不利于患者的疾病恢复，还可能会引起上肢肌肉萎缩、手指永久性畸形、上肢瘫痪等，严重影响患者的身体健康与生活质量[2-3]。因而，积极采取合适、有效的治疗手段很有必要。中医治疗中风后SHS具有疗效肯定、方法多样、不良反应少等多种优势，其中针灸、推拿、中药等均是治疗SHS的有效手段。已有研究指出[4]，温针灸治疗SHS可通过刺激穴位，改善局部血液循环；康复手法训练则可纠正SHS患者的肌张力失衡，提升其患侧手指、手腕的关节功能[5]。基于此，本研究探讨温针灸配合康复手法在中风后肩手综合征患者中的临床治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月—2020年1月于我院收治的脑卒中后SHS患者106例作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组各53例。其中治疗组男28例，女性25例；年龄45～70岁，平均年龄(59.64±6.57)岁；病程16～55 d，平均病程(29.23±5.46)d；脑出血21例，脑梗死32例；对照组中男24例，女29例；年龄48～72岁，平均年龄(60.01±6.43)岁；病程18～60 d，平均病程(30.18±6.19)d；脑出血21例，脑梗死32例。两组患者在年龄、性别、病程、脑卒中类型等一般资料数据方面比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 西医诊断标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中脑梗死的相关诊断标准[6]，并经临床表现和头颅CT等检查确诊为脑卒中；同时，符合《脑卒中的康复评定与治疗》[7]中SHS的诊断标准：脑卒中发病后出现一侧肩部、手部、腕部的肿痛，腕、掌关节、指间关节有触痛，或者伴有局部皮色改变症状。Ⅰ期主要表现为肩痛，手部红肿发热，活动受限。

中医辨证标准：脑卒中诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[8]中的诊断标准：半身不遂，口舌歪斜，言语不利，头晕、目眩，气短乏力，舌质暗淡或舌质红，苔黄腻或白腻；脉细涩或脉弦数。

1.3纳入标准 ①符合上述脑卒中和SHS诊断标准者；②年龄35～75岁患者；③脑卒中发病1～3个月内、且SHS分期为Ⅰ期者；④患者意识清楚、生命体征平稳，能进行沟通和表达，能理解量表评估内容；⑤对本研究有良好的顺从性者。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均知情且自愿参与本研究。

1.4排除标准 ①进展性脑卒中患者；②存在精神和意识障碍者；③合并严重肝肾功能和造血功能异常、恶性肿瘤、严重感染、感染性疾病者；④因风湿、外伤、炎症等因素导致的SHS患者；⑤年龄低于35岁或高于75岁患者；⑥拒绝调研或不合作者；⑦过敏体质及对多种药物过敏者。

1.5治疗方法 两组均接受神经内科常规治疗及护理，并给予降血脂、血压及血糖治疗以积极控制，适当给予改善血液黏度、营养脑细胞等治疗。对照组：在常规治疗基础上实施康复治疗，主要包括：①良肢位摆放：健侧卧位时，指导患者患侧的上肢伸直且有支撑，并将掌心伸向肩胛骨；取患侧卧位时，则需将患侧上肢伸直并伸向健侧；②主动与被动训练：由医师指导患者取仰卧位，并进行肩、肘、腕、指尖的关节屈伸、上下活动，由近端至远端依次进行被动运动，动作应轻柔，以患者不感到疼痛为宜；其次，由医师指导患者自行上举上肢，并开展抓握、屈伸训练等。③冷、热水交替浸泡：治疗师将患侧手先置于冷水中，短暂间隔后再置于50℃左右的热水中，进行冷、热水之间交替浸泡，治疗师的手应一同浸入以确定浸泡的耐受时间，如此反复10 min。康复治疗每次40 min，2次/d，5次/周，连续治疗3个月。

治疗组：在对照组治疗基础上加用温针灸治疗，具体方法如下：在患者的患侧上肢取穴：极泉下(极泉穴下1寸)、尺泽、肩三针(肩髎穴及其前后各2寸处)、曲池、手三里、合谷、外关、内关。针刺手法：①患肢良肢位，手掌心向上，采用华佗牌0.30 mm×40 mm一次性针灸针针刺极泉下穴，进针25～35 mm，直刺尺泽穴25～30 mm，内关向外关方向深刺20～25 mm，均使用提插泻法，以患者出现手麻胀及抽动感为宜，手法持续1 min，上述3穴不留针。②保持良肢位，手掌心向下，采用0.35 mm×50 mm一次性针灸针针刺肩三针、曲池、手三里、合谷、外关，每穴行提插捻转补法1 min后留针，取一段清艾条(直径1.5 cm、长2 cm)置于针柄上端，底端点燃，艾条底端离皮肤4 cm，每穴灸3壮，1次/d，5次/周，连续治疗3个月。

1.6观察指标

1.6.1疗效评价 参照王氏的《偏瘫的现代评价与治疗》[9]中的SHS疗效评定标准，评估患者治疗3个月后的临床疗效，具体评价标准为：显效：患者临床症状全部消失，关节活动自如，无疼痛感、患侧肌肉萎缩等；有效：患者临床症状基本消失，关节活动轻微受限，无明显患侧肌肉萎缩；无效：患者临床症状未改善或加重，关节活动严重受限，患侧肌肉明显萎缩。患者的治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6.2症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中分级量化评分方法对患者治疗前后肩痛、手部疼痛、手部水肿、上肢活动不利的主要症状进行评分，按照症状由轻至重分为无、轻、中、重四度，分别记0、3、6、9分，分值越高，代表症状越严重。

1.6.3疼痛程度、上肢运动功能与肿胀分级评价

分别于治疗前、治疗3个月后，采用视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分对两组患者的上肢疼痛程度进行评价，0分表示无痛，10分表示极度疼痛，评分越高，表示疼痛感越强；并采用简式Fugl-Meyer运动量表[10](FMA)评定上肢肢体运动功能，包括对关节屈伸运动功能、反射活动、手指活动情况、腕稳定性及协同运动等共10个方面内容的评估，共33个小条目，总分越高表示患侧肢体运动功能越好。参考文献中[11]的手部水肿分级标准：0分：患者手部无肿胀，无水肿；2分：指关节周边软质凹陷消失；4分：指关节肿胀与骨突持平；6分：指关节肿胀或积液高出邻近骨突部。

1.6.4生活质量 参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的标准[12]，采用生活质量综合评定量表(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)对患者训练前后的生活质量情况进行评估，该量表包括躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活状态四个方面，总分100分，得分高则提示生活质量好。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较 治疗后治疗组的治疗总有效率明显高于对照组的(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较(n)

2.2两组患者治疗前后单项症状积分比较 治疗后两组患者肩痛、手部疼痛、手部水肿、上肢活动不利的症状积分均明显低于治疗前(P<0.05)，且治疗组肩痛、手部疼痛、手部水肿、上肢活动不利的症状积分均比对照组更低(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后单项症状积分比较分)

2.3两组治疗前后疼痛程度、上肢运动功能与肿胀分级比较 治疗后两组VAS评分、肿胀分级评分均低于治疗前，FMA评分高于治疗前(P均<0.05)；且治疗组VAS评分、肿胀分级评分均低于对照组，FMA评分高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分、FMA评分与肿胀分级评分比较分)

2.4两组治疗前后生活质量比较 治疗后两组GQOLI-74评分高于治疗前(P<0.05)；且治疗组GQOLI-74评分比对照组更高(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后GQOLI-74评分比较分)

3 讨论

中风后SHS在中医上属于“痹症”范畴，目前临床上治疗SHS有中、西医多种治疗手段，然而西药治疗具有不良反应，且容易反复，难以达到理想的临床疗效。故常采用针灸、推拿等物理疗法。其中温针灸疗法可发挥温通经脉、行气活血的功效，对于缓解中风后SHS患者疼痛和促进疾病康复具有重要意义。杨武等[13]在研究中得出，采用温针灸治疗中风后SHS的疗效明显好于电针和普通针刺疗法，在改善患者疼痛和肿胀，提升上肢运动功能方面的效果明显更佳；史佳等[14]将温针灸与刺络拔罐联合应用于脑卒中后SHS的治疗，发现该法相比于常规针刺法能明显缓解患肢疼痛和肿胀，改善患肢运动功能。因采用单一疗法的治疗疗效较为有限，临床上常将两种或多种方法联合应用使临床治疗效果更佳。

本研究结果显示，治疗组的治疗总有效率明显高于对照组，且治疗组的临床症状总积分、VAS评分、肿胀分级评分均低于对照组，FMA评分和GQOLI-74评分均高于对照组，这表明了温针灸与康复手法配合相比单独使用康复手法治疗，能够更好地提高临床疗效，改善患者临床症状，并促进上肢运动功能恢复。本研究中康复手法在SHS中的应用，通过合理摆放患者良肢避免了体位不适对患肢的压迫，有利于血液的顺畅流通；通过帮助患者主动、被动活动以及冷热水交替浸泡法能促进血液循环，增强了肌肉的收缩与舒张，加快静脉回流，使患者手部水肿、疼痛感明显减轻。既往研究表明[15]针刺可使穴位深部的感受器兴奋，并通过神经纤维传导至脊髓，调节局部血流速度与痛觉反射动作，发挥镇痛的效果。并且，针刺还可以较好地抑制交感神经功能，改善患肢局部微循环，消除肿胀，并提升肩-手泵功能，进一步使患者患肢的运动功能得以提升[16]。而艾灸的作用也早已在《素问.调经论篇》有所提到：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”，灸法具有更为直接的温通经络作用。温针灸是在针刺的基础上结合艾灸的一种治疗方法，是两者的结合。本病患者多因气滞血瘀或气虚血瘀，以致肢体经络失养，从而出现活动障碍及肢体肿胀，故治疗组中运用温针灸疗法，选取患肢的极泉下、尺泽、肩三针、曲池、合谷、内关等穴位，其中针刺极泉下、尺泽可降低末梢神经的兴奋性，提高痛阈，增强血液循环，缓解局部疼痛；针刺肩三针可使肩部血运得以改善、局部经气得以调节；曲池和合谷是阳明经穴，是治疗腰部以上疾病重要穴位[17]；针刺内关等主要用于治疗上肢活动障碍；辅以艾灸使热力沿针体快速传递到组织深处，使局部微循环的改善更加明显、迅速，综合发挥温经通络、调节气血、消肿镇痛的效果。治疗组将康复训练与温针灸联合应用，发挥协同、促进作用，增强了临床的治疗效果，提高了患者的生活质量。

综上所述，温针灸配合康复手法治疗中风后肩手综合征患者，可明显减轻患者患侧肩部、手腕疼痛感以及手部肿胀，改善患者临床症状和上肢关节运动功能，提升临床治疗疗效。然而本研究仍存在一定的局限性，如样本量不大、未能从SHS发病机制方面进行本研究方法的疗效探讨等。在未来的研究中，可从循证医学及多种方法联合并用的角度出发进行更大样本的试验，以进一步探讨SHS的发病机制及规范化治疗方案。