Rotarex 旋切导管在下肢动脉硬化闭塞症支架内再狭窄中的应用

庄金满，李天润，李 选，栾景源，王昌明，冯琦琛，韩金涛

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100191)

当前，支架植入仍是外周动脉疾病(peripheral artery disease, PAD)腔内治疗的常用方法，而对于下肢PAD患者，尤其是股腘动脉病变的患者，支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)已成为影响临床疗效的主要问题[1-2]。对于ISR的腔内治疗，目前仍以经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)及再次支架植入为主，而文献报道其远期通畅率并不能令人满意[3]。近年来，随着减容理念的提出，机械减容装置逐渐应用于ISR的治疗。本文通过对7例应用Rotarex 旋切导管治疗ISR患者的临床资料进行回顾性分析，探讨Rotarex 旋切导管在ISR治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2017年6月至2018年12月，北京大学第三医院收治了7例支架内再狭窄的下肢PAD患者(表1)。7例患者前次植入的支架均为裸支架，其中6例为首次支架植入，1例为再次支架植入。患者上次支架植入术后1.0～72.0个月(中位时间6.0个月)出现不同程度的下肢缺血症状，从出现缺血症状至本次腔内治疗时间间隔为3 d至2年(中位时间62 d)。术前计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography, CTA)及超声检查证实均为支架内闭塞。

表1 患者一般资料Table 1 General condition of patients

1.2 治疗方法

6例患者因病变累及股浅动脉起始部，采用对侧股动脉入路，穿刺成功后留置4F动脉鞘，并置入4F 猪尾导管(Cordis 公司，美国)；1例髂总动脉病变患者采用同侧股动脉入路，穿刺成功后留置4F动脉鞘，以4F椎动脉导管配合超滑导丝(Terumo 公司，日本)通过髂总动脉支架闭塞段，换入猪尾导管。造影证实病变位置及长度后，根据患者体质量予3 000～4 000 IU 肝素全身肝素化，并换入8F 长鞘(COOK 公司，美国)。1例髂动脉病变患者直接换入 Rotarex 系统(Straub公司，瑞士)专用导丝(0.018英寸导丝，1英寸=2.54 cm)，其余6例患者以4F多功能导管(Cordis公司，美国)或CXI 支持导管(COOK公司，美国)配合超滑导丝通过病变段，到达远心端正常动脉处，更换为Rotarex系统专用导丝。除1例应用6F系统外，其余6例患者均采用8F Rotarex 旋切导管。对病变全程反复减容2次后复查造影评估下肢动脉血运通畅情况，如残余狭窄大于50%，再次减容1～2次。减容时避开支架扭曲、断裂的部位，防止旋切系统与支架发生绞索。减容结束后，对1例髂总动脉病变患者以7 mm球囊扩张，对其余6例股腘动脉病变患者以直径4～6 mm球囊扩张，其中3例患者应用药物涂层球囊(drug-coated balloon，DCB)再次扩张。对于支架扭曲、断裂部位或残余狭窄大于30%处再次植入支架。应用血管缝合系统(Proglide，Abbott 公司，美国)处理股动脉穿刺点。术后肝素抗凝24 h，期间控制部分活化凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)在70～90 s，其后口服阿司匹林100 mg， 1次/d，瑞舒伐他汀钙片10 mg，1次/晚，半年内联合应用氯吡格雷75 mg，1次/d，和西洛他唑100 mg，2次/d。

1.3 统计学分析

使用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差进行统计描述，采用配对t检验分析治疗前后踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)的变化。所有检验均采用双侧检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

7例患者全部血运重建成功，其中3例原有支架扭曲、断裂的部位再次植入支架。残余狭窄均小于30%，无动脉穿孔及远端栓塞等不良事件发生，其中例6髂总动脉病变患者手术当日因支架内急性血栓形成，急诊行股动脉切开取栓术，术中取出较多新旧混杂血栓，术后恢复良好。7例患者出院时ABI平均值为0.86±0.08，较术前0.31±0.08明显改善(t=-12.84，P<0.001)。卢瑟福分级(Rutherford classification)较入院时亦有明显改善(表2)。随访5～22个月，中位随访时间14个月，无截肢及死亡事件发生。随访期间例4患者因术后10 d消化道出血停用抗血小板药物，术后2周时下肢缺血症状复发，跛行距离20 m，超声提示支架内急性血栓形成,因无法抗凝和抗血小板治疗，未再次行血运重建。例5患者随访3个月时下肢缺血症状复发，跛行距离300 m，超声提示股浅动脉支架闭塞。例1患者随访12个月时下肢缺血症状复发，跛行距离500 m，超声提示股浅动脉支架闭塞。例5和例1均不愿再次手术。例2患者术后12个月随访时超声提示支架内狭窄大于50%，无跛行症状。其余3例患者无下肢缺血症状复发，超声检查亦未见支架内再狭窄。

表2 患者治疗及随访结果Table 2 Results of treatment and follow up

3 讨论

在下肢PAD的治疗中，支架内再狭窄是一个无法回避的问题。尽管随着技术和器械的进步，新型球囊和支架不断涌现，使得支架内再狭窄有所减少，但始终无法避免[4-5]。对于ISR传统的补救办法往往需要再次植入支架，由于新的支架多需要超出原有支架范围，这就可能导致病变延长，累及的侧支增加，进而导致再次发病时症状加重和治疗难度增加。随着减容技术的出现，这一状况有所改观。文献报道减容治疗可减少再次支架植入的发生[6]。本组7例患者中除3例因原有支架扭曲、断裂再次植入支架外，其余4例未再植入新的支架，这说明减容治疗可有效减少支架的使用。同时也说明，支架扭曲、断裂导致的支架内再狭窄，单纯依靠减容及PTA是不够的，仍然需要结合支架植入。

在安全性方面，文献报道应用 Rotarex旋切导管治疗急性下肢缺血的远端栓塞率为4.8%，穿孔率为4.1%[7]，而应用 Rotarex旋切导管治疗支架内再狭窄病例无上述并发症[6，8]。本组病例未使用保护伞，无血管穿孔及远端栓塞等不良事件的发生，与后者相同。一方面说明应用 Rotarex导管治疗支架内再狭窄是安全的,另一方面也说明应用 Rotarex旋切导管治疗股腘动脉急性或亚急性闭塞与支架内再狭窄是有区别的，首先，对于ISR病变，旋切导管在减容时受到支架限制，不容易造成血管穿孔；其次， ISR主要是内膜增生造成的[9-10]，而增生的内膜是不容易脱落的。尽管闭塞的支架内也含有继发的血栓成分，但减容时相对新鲜的血栓往往先被清除，因此也不容易向远端脱落。

尽管应用 Rotarex旋切导管治疗ISR病变具有上述优点，但同时也发现了一些问题：第一，Rotarex旋切导管对于相对新鲜的血栓清除的较为彻底，而对于内膜增生及陈旧血栓，减容效果并不理想。如例6患者髂总动脉ISR病变经Rotarex减容后，残余狭窄虽经球囊扩张后解除，即刻造影亦显示血流通畅，但手术当日即发生支架内急性血栓形成。分析原因可能是由于髂总动脉直径较粗，同时导致其闭塞的成分以增生的内膜和陈旧血栓为主，而Rotarex 对于陈旧血栓及增生的内膜只是将旋切导管可以触及的部分进行了减容，外围的成分主要靠球囊扩张将其挤压开。虽然即刻造影血流通畅，但随着这些成分的弹性回缩，管腔很快缩小，从而导致了支架内急性血栓形成。随后进行的取栓手术取出的血栓新旧混杂，也证明了这一点。例4 患者术后2周支架内急性血栓形成，虽然与停用抗血小板药物有很大关系，但也不能完全除外因被迫原因选择了直径较小的6F旋切系统有关。相对于支架的直径，旋切导管的直径越小，减容效果越差，球囊扩张后弹性回缩导致的管腔狭窄就越严重，因此笔者认为，对于股腘动脉ISR病变尽可能采用8F系统，而对于髂动脉病变，除非闭塞成分以新鲜血栓为主，对其减容效果良好，否则腔内治疗仍需再次植入支架以防止短期内弹性回缩导致的急性闭塞。第二，在本组7例患者中，有4例在1年之内再次出现ISR，除了例4 患者因术后消化道出血停用抗血小板药物导致急性血栓形成外，另外3例皆为慢性狭窄、闭塞，远期通畅率不高。分析原因如下：首先，本组患者自症状复发到接受再次腔内治疗间隔时间较长，中位时间为2个月，最长达到2年，病变中陈旧血栓及增生内膜成分多，影响减容效果；其次，本组患者病变较长，除例6髂总动脉病变患者外，其余病变皆在25 cm以上；再次，本组患者例数较少，不可避免存在选择偏倚。尽管如此，也说明Rotarex虽然可以减少管腔内容物，在一定程度上减少了弹性回缩的发生和支架的使用，但内膜增生的问题尚未得到解决。文献报道减容结合DCB治疗下肢PAD远期疗效较好[11]，与DCB抑制内膜增生不无关系，但因目前国内减容结合DCB治疗费用较高，使其应用收到了限制。本组病例中仅3例应用了DCB，除1例因术后消化道出血停用抗血小板药物导致急性血栓形成外，其余2例尚未发生ISR，而应用普通球囊扩张的4例患者则有3例再次出现ISR，也在一定程度上证明了DCB的优势，但因病例数太少，尚需进一步研究。

总之，在下肢PAD支架内再狭窄的治疗中应用Rotarex旋切导管是安全的，且能有效减少支架的再次植入，但是因其对于增生内膜及陈旧血栓的减容效果欠佳，且仍不能解决术后内膜增生的问题，因此还需与DCB及支架等手段结合使用。