临床药师参与DRG管理的探索与实践

□ 陈旭 CHEN Xu 何仁 HE Ren 陈赛贞 CHEN Sai-zhen

After the hospital implements the diagnosis-related group (DRG) payment system, clinical pharmacists are involved in the DRG management in terms of drug safety, effectiveness, and economic evaluation in the hospital. They can assist in the use of clinical drugs, supervise the rational use of drugs, review the drug use out of DRGs, participate in the development of medication regimen of clinical pathways, pre-review prescriptions using drug use review software, standardize physicians' prescriptions, so that they ensure the scientific, rational, and economic use of drugs in clinical practice and realize the function transformation of pharmaceutical science and the value of pharmacists.

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)是控制医疗费用不合理增长、建立公立医院运行补偿新机制、推进分级诊疗促进服务模式转变、实现医-保-患三方共赢的重要手段[1]，为医院控制医疗服务成本、提升医疗服务质量提供有效保障[2]。加强药品管理，推进合理用药是医院药品管理工作的重点内容[3]，临床药师是医院合理用药管理的重要成员，可借此机遇转变观念与角色定位，主动作为，发挥专业特长，以临床用药合理性和经济性等为出发点[4]，积极参与医院DRG付费管理，最终发挥药师作用和价值。

加强合理用药管理

1.辅助用药监管。加强辅助用药临床应用管理是控制公立医院医疗费用不合理增长的明确要求，是减轻患者就医负担和维护人民健康权益的重要举措[5]，而临床辅助用药不合理使用情况仍较普遍[6]。自2015年以来，国家到地方各级部门均要求对辅助用药从采购到临床使用进行全方位监管。我院遵循政策，于2017年从全院使用金额排名前列的药品中，充分考虑药物特征以及临床治疗必需性等因素，制定出重点辅助用药监控目录，共28个品规，涵盖抗菌药物、补益类中成药、质子泵抑制剂、营养性药品和非治疗辅助性药品等。临床药师利用循证药学工具，采用文献复习法，重点整合临床诊疗指南、药物临床应用指导原则、药品说明书等技术标准，从适应症、用法用量、用药疗程、禁忌症、配伍禁忌以及不良反应等多方面建立辅助药品的药物利用评价标准，并经与临床专家讨论确定后，将标准公示于内网和进行临床宣贯，同时每季度对使用病例进行抽查和反馈。2020年1月至6月医院辅助用药占药品总收入比在4%以下。

2.处方/医嘱点评和持续改进。2007年《处方管理办法》第四十四条和2011年《医疗机构药事管理规定》第二十条分别从处方点评制度和临床用药监测、评价和超常预警制度上要求进行处方/用药医嘱点评和干预[7-8]。临床药师2020年1月至6月共点评门诊普通处方48412份，门诊抗菌药物处方7989份，麻醉处方2589份；住院抗菌药物医嘱1748份，一类切口围手术期抗菌药物使用病历694份，二类切口围术期抗菌药物使用病历1553份，三类切口抗菌药物使用病历69份，住院普通医嘱403份，住院癌痛药物医嘱271份，全院用药金额前十排序药品动态监测100份。临床药师对发现的不合理用药问题进行汇总分析，提交医院处方点评专家组讨论后公示于院内网，同时反馈至当事医师(共83人)和科室行政主任，责成当事医师和科室进行学习和整改，并上报医院质改科进行科室管理指标考核以及当事医师医疗积分扣除。同时，临床药师进入病区宣传贯彻药物合理用药知识以及对该科室存在的不合理用药进行讲解。最终确保我院门急诊处方合理率98%以上，住院医嘱合理率95%以上。

3.超出支付标准DRG病组用药方案审查。医院医保管理办公室定期组织审查严重超出支付标准的DRG病组病例，其中临床药师负责用药方案合理性审查，重点审查用药指征、用法用量和疗程等，尤其注意辅助药品的使用是否合理。检查结果最终由医保办公室反馈至临床科室，并做出相应的处罚措施。

4.参与临床药物治疗工作。医院现有专职临床药师9人，其中6人持有国家临床药师岗位培训证书和师资证书，参与ICU、呼吸与危重症医学科、肝胆外科、心血管内科、放疗科、肾内科、神经内科和胃肠外科等病区的日常临床诊疗，主要工作内容为参加查房、疑难病例讨论和会诊、患者用药教育、医护患用药咨询、医嘱重整和重点患者药学监护等。在为医师提供用药建议或协助优化治疗方案时，临床药师兼顾药物安全性、有效性和经济性，以医保范围内的基本药物为主，提出最佳用药建议。如患者因消化道出血需静脉输注质子泵抑制剂治疗，医院现有静脉用质子泵抑制剂奥美拉唑(国产)(日费用20.09元，医保乙类，基药)、奥美拉唑(进口)(日费用77.78元，医保乙类，基药)、泮托拉唑(日费用29.37元，医保乙类，非基药)，在无联合用药禁忌情况下，优先推荐奥美拉唑(国产)。

利用信息化技术保障和监督用药

1.临床路径制定。临床路径是兼顾医疗质量管理和效率管理的重要方法，通过建立标准化治疗模式规范医疗行为，减少随意性，有利于疾病同质化管理，提高诊疗效果和救治质量，可以保证DRG良好运行[9]。在制定临床路径中药物治疗方案时除了优先突出治疗药物的安全性、有效性以及医保和基本药物等管理属性外，同时也需要最大限度提升诊疗成本效益和节约医疗资源。因此药师在协助制定和审核临床路径时，需要运用循证药学以及药物经济学方法确定最优的药物治疗方案。截止2020年8月，临床药师已参与全院19个科室61个临床路径的制定和审核工作，为这些疾病的同质化管理和费用控制提供了可靠的药学技术保障。

2.利用合理用药软件规范用药行为。在医生端嵌入合理用药软件，临床药师根据药品说明书、调剂部门和审方中心登记的常见差错处方/医嘱和争议性处方、处方/医嘱点评发现的常见不合理用药、参与临床药物治疗过程中发现的不合理用药和用药警示、诊疗指南以及医院管理要求等建立不同级别的用药规则并实时更新和维护。在这些合理用药规则中，4级和5级合理用药规则只向医师提供警示信息而不限制医嘱保存，医师可对规则进行判读而决定是否修改医嘱；8级合理用药规则不仅提供警示信息而且须强制修改为正确医嘱。至今共建立6000余条管理规则和药品规则，内容涉及特殊人群用药(如妊娠期、儿童禁用药)、适应症、用法用量、配伍禁忌、疗程、药物/食物相互作用、处方/医嘱权限、重复用药、过敏等，进而从临床用药的各个环节规范了医师的用药行为和保障了用药合理安全。

3.处方/医嘱前置性审核。医院自2018年开始实行住院医嘱审核，后逐渐推广至全病区和门诊前置性审方。药剂科培养有专职审方药师3人，经浙江省审方药师培训后取得《处方审核药师培训岗位证书》；整个审方团队由专职审方药师和临床药师组成，其他药师也经浙江省《审方能力训练营》系统化学习并考试通过。利用合理用药软件初筛结合审方药师人工审核的模式，审方团队重点对初筛出来的医嘱进行适宜性审核，保障了安全合理用药。

保障医院药品结构合理化

医院药品供应是合理用药的前端，建立动态调整机制、药品评价和遴选机制可促进医院药品结构合理化，进而保证治疗效果、降低药物治疗费用、减少药物滥用和药源性疾病发生。临床药师可在医院药事管理与药物治疗学委员会(以下简称药事会)专家调整医院药品目录时提供详细的药品信息和临床用药信息，这样便于他们做出抉择。(1)新药引进前评价。医院共有4名临床药师分别担任药事会下设的抗感染药物、抗肿瘤药物、激素类药物和肠外营养药物专家组成员，参与对应药物的新药引进前评价；2名临床药师担任药事会秘书，负责除上述药品外的新药引进前评价。评价时，重点整理新申请药品和本院在用同类药品的规格、单价、用法用量、日费用、医保、基药、指南推荐优先级别以及其他优缺点比较等信息。评价表见图1。(2)新药引进后评价。临床药师对新引进药品临床使用过程进行评价，评价内容包括药品使用情况(含使用量、金额和主要使用科室)、用药疏失例数、抱怨情况、不良反应、不良品率及临床使用评价(用药成效、合理率)等，评估表见图2：①新引进高危药品和上市5年内新药每月评估，连续6个月；若评价期内出现2例以上严重不良反应，提前上药事会讨论；②上市大于5年药品，每3个月评估，连续6个月；若评价期内出现一般不良反应5例以上或严重不良反应2例以上，提前上药事会讨论。(3)医院常规供应药品使用信息。重点收集发生严重不良反应、存在共性不合理用药等信息。上述信息提交药事会，经药事会专家讨论后，做出限制处方权、适应症或淘汰决定，如硫辛酸注射液存在较大滥用风险，限定适应症为“糖尿病周围神经病变”，限定处方权限为“内分泌科医师开具”；富马酸伊布利特注射液因发生严重心脏不良反应，限定“仅心血管内科医师开具医嘱，并在心电监护下使用”；小儿咳喘灵口服液因规格问题导致5岁以上儿童日用量需1盒，且单价较高，给予淘汰。

图1 新药引进前评价表

图2 新药引进后评估表

总结

随着医疗改革的推进，医院药学需要实现服务模式和工作中心的转变，逐渐从“以药品为中心的保障药品供应”的服务模式转变为“以患者为中心的合理用药”服务模式。药师可通过发挥专业特长，以多种形式促进临床安全性、有效性以及充分考量经济性，切实参与医院DRG管理，进而逐步实现工作模式的转变和自我价值的体现。