激发授权能力促进糖尿病前期患者自我管理行为形成的关系研究

李穗芳，褚丽萍，武春梅，刘晓玲，张琴，张蓓蓓

（上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心，上海 201611）

0 引言

当前医疗格局中，以糖尿病为代表的各类慢病非传染性疾病，其全程防治管理工作，主要由基层医疗机构来开展落实。然而，基层医疗机构迄今并未找到实用好用的实践方案做好慢病防治工作，大部分实践是基于经验开展，缺乏明确的理论作指导，而部分在用的理论如知信行[1]、IMB[2]等，又因为模型精度不高、对基层实践的指导意义不大。因此，亟需要基层医疗机构基于自身工作需求和要求，寻找乃至开发出能指导自身工作实践的理论模型，以提高工作效率，问投入要成效。其次，仅关注疾病罹患期的慢病管理，依然是打捞落水者的思路[3,4]，当其投入产出有限时，在同等人力物力限制下，应重视上游跳水者[5,6]的管理，更关注病前期或高危期的慢病人群防控。

本研究所在机构——上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心，为上海市首批由护理团队亲自担纲做实做深慢病管理的基层医疗机构。单位护理团队设有专门的慢病护理门诊，于每周二开展专病护理门诊对重点人群开展慢病防控管理[7]。前期已在糖尿病患者管理上取得不错成效，拟进一步针对糖尿病前期患者[8]开展精准健康管理，并在探索中寻求更快、更好、更省的解决方案。授权教育[9]在临床护理上十分常用，其强调对患者固有疾病信念和疾病认知的尊重和重视，从而获得患者支持、挖掘患者潜力，主动参与疾病管理。然而，授权教育与授权能力的形成，对何种人群最为适用，以帮助临床工作者首要筛选出效果更显著的人群，授权能力在何阶段开始发挥作用，从而增加临床工作者对干预的把握和信心，需要进一步明确。

基于此，本研究以车墩镇在管的糖尿病前期患者为研究对象，通过对其授权能力、自我效能和自我管理的一线调查，结合临床观察与实践经验，初步提出授权能力为自我效能[10]和自我管理行为[11-13]中介变量的假设，并构建结构方程模型（Structural Equation Modeling,SEM）验证该假设，以发现授权能力、自我效能和自我管理行为三者之间的内在关系，为临床医护、特别是基层医护人员设计基于授权理论的糖尿病防治干预方案提供理论依据。具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取的对象为上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心年度糖尿病高危人群筛查中符合空腹血糖受损(IFG）和糖耐量受损（IGT）诊断的患者，以使用SEM建模的最小样本量要求确定样本量，即200例。

糖尿病前期患者的纳入标准为：①年龄为20～80岁；②2017年糖高危筛查有空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）的社区居民，也可同时患有其他慢性病；③居住在本研究所在社区；④自愿参加者。排除标准：①有精神异常的病人；②患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗者；③容易失访者及就既往社区管理数据被判断为依从性较差者；④伴有严重躯体功能损害的脑卒中病人；⑤严重视听障碍者；⑥行动不便不能至社区参与门诊干预的患者。

糖尿病前期患者的纳入过程为：由机构慢病护理团队5名护士分头对在管的、符合纳入排除标准的糖尿病前期患者进行电话招募，遵循自愿原则，当自愿加入本研究的糖前期患者达到200例后，停止电话招募，进入后续的问卷调查研究阶段。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

本研究采用问卷调查法，用如下量表对授权能力、自我效能以及自我管理三个潜变量进行测量。

（1）一般资料调查表：由项目组基于文献回顾自行编制的调查问卷。调查问卷的主要内容包括：①患者的个人基本信息（如性别、年龄、家庭月收入、居住情况、患病情况、健康状况等）；②生活行为习惯（如情绪调节、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、体力活动情况、睡眠情况、服药依从性等）；③生化指标（如糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等）。其中，生化指标检查结果由车墩镇社区卫生服务中心采集标本化验后得到。

（2）糖尿病授权评分表DAWN简化版（DES-SF）：量表包含5个条目[14]，采用Likert 6级计分法，每个问题包括6个选项，分值分别为1～6，1分→“从未”，6分→“总是”，所得分数求和，总分为5～30分，得分越高代表其授权能力越强，Cronbach’s α系数为0.804，内容效度为0.925。

（3）糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）：量表包括20个条目[15]，主要是糖尿病自我管理中可能要做的事项，以“0～10”表示自己执行该事项自信心的程度。0分→“毫无自信”，10分→“完全自信”，所得分数求和，总分为0～200分，得分越高代表其自我效能越强，Cronbach’sα系数取值范围为0.611～0.947,重测信度Spearman相关系数为0.418～0.980。因子分析4个公因子能解释量表全部内容的70.38%。

（4）糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）：量表包括11个条目[6,16,17],涉及饮食（4个项目）、锻炼（2个项目）、血糖监测（2个项目）、足部护理（2个项目）和吸烟状态（1个项目）5个方面，测量糖尿病患者在过去1周内的一般性自我管理行为。总分为0～77分，得分越高代表其自我管理水平越强，Cronbach’s α为0.62,主成分分析提取因子8个累计贡献率为0.92。

1.2.2 数据采集方法

研究数据采集时间为2018年8月，项目组采集200名患者基本信息、基本情况、授权能力、自我管理、自我效能数据，采用访问代填的方法，由研究所在机构糖尿病专病护士进行数据采集。

1.3 统计学分析

数据分析在SPSS 25.0和AMOS 24.0中进行。具体分析方法如下：

相关性分析：将授权能力、自我效能、自我管理三个潜变量各自所包含的题目评分按照相应计分方式计算出各潜变量的最终评分，借助Pearson相关性检验，进行相关性分析。

结构方程模型的验证：应用SPSS 25.0和AMOS 24.0进行结构方程模型的建立、修正与评价。采用验证性因子分析(CFA)检验测量模型，使用最大似然法 (Maximum Likelihood,ML)估计参数。其中，初始模型的确立，是基于初始假设和相关性分析结果构建；并经检验筛选出有统计学意义的变量，采用多种指标综合评价模型的拟合效果，以确定最终的模型。相应拟合指数的判断标准参考惯例[18]。以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

参与本次研究的车墩社区卫生服务中心辖区居民共200人，填写一般资料调查表200份，回收率为100%，总有效填写率为91.5%。研究对象的人口统计学特征如表1所示。

表1 调查对象人口统计学特征

2.2 授权能力、自我效能和自我管理的相关性分析

由于1名患者的行为数据缺失，最终纳入授权能力、自我效能和自我管理的相关性分析的研究对象为199名患者，正态性检验表明授权能力、自我效能、自我管理均满足正态分布，其描述性统计结果如表2所示。

表2 糖前期患者授权能力、自我效能、自我管理得分情况

进一步，Pearson相关性检验结果显示，授权能力、自我效能、自我管理之间存在正相关，具有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表3。

表3 授权能力、自我效能和自我管理的相关性分析

2.3 授权能力、自我效能和自我管理结构方程模型分析

根据相关性分析结果可知：授权能力和自我效能均对自我管理有正向作用。经过中介效应分析和调节效应分析，最终确定授权能力在三者中起到中介作用，中介效应分析结果见表4。

表4 中介效应分析结果

结合中介效应分析结果，构建授权能力、自我效能和自我管理关系理论模型如图1所示。

图1 授权能力、自我效能和自我管理关系理论模型

基于上述理论模型，构建结构方程模型，根据修正指标进行模型修正后，得到的路径图如图2所示，路径系数估计与检验结果如表5所示。

图2 结构方程模型路径图（标准化估计）

由表5可知，自我效能对授权能力的路径系数、授权能力对自我管理的路径系数估计具有统计学意义（P＜0.001），自我效能对自我管理的路径系数虽然不显著（P=0.073＞0.05）,但结合中介效应分析结果，可认为当前所建立的结构方程模型中的路径搭建是可行的。

表5 结构方程模型路径的估计及检验值

各潜变量的标准化效果值如表6所示。自我效能对授权能力起直接影响作用，总体影响效果为0.488；授权能力对自我管理起直接影响作用，总体影响效果为0.456；自我效能对自我管理的直接影响效果和间接影响效果分别为-0.152和0.223，均具有统计显著性（P＜0.05），但总体影响效果不显著（P=0.332＞0.05），说明授权能力在自我效能与自我管理之间起到部分中介作用。

表6 结构方程模型的标准化效果值

3 讨论

3.1 增强糖尿病前期患者的授权能力和自我效能，提高自我管理水平

结果2.2中授权能力、自我效能和自我管理的相关性分析结果表明，三者之间存在正相关关系，且具有统计学意义（P＜0.05），且自我效能与授权能力之间的相关程度（r=0.482，P＜0.01），远大于其与自我管理行为之间的相关程度（r=0.153，P＜0.01），而授权能力与自我管理之间的相关程度较强（r=0.423，P＜0.01），说明授权能力和其他两个变量之间都具有强相关关系，相关研究也佐证了这一结果[19-22]。这提示医护人员，应当通过改善患者授权能力和自我效能来达到改善患者自我管理行为的目的[23]，具体可以采取强化患者糖尿病教育等措施，进而提升其自我效能和授权能力[24-25]。但授权能力在自我效能和自我管理之间是否扮演着中介变量的角色，需要使用结构方程进一步验证。

3.2 以授权理论为指导，发挥授权能力在自我效能和自我管理之间的中介作用

结果2.3中借助结构方程模型进一步挖掘三者之间的内在时序关系。结果表明，授权能力确实在自我效能与自我管理之间起着独立而明确的中介作用。这意味着，要想实现患者从有意愿采取行动（自我效能）到实际采取行动（自我管理）的转变，基于授权理论的权能激发过程是不可或缺的。而授权理论也明确提出，权能是客观存在的，患者做出行为改变之前就已经存在相对稳定的健康信念及糖尿病照顾模式[14]。因此，医护人员指导患者改变自我管理行为的关键在于识别、认可和激发患者已有的健康信念或者照顾模式，也即，必须通过“鼓励和引导患者自我评估在糖尿病自我管理中存在的问题，充分表达自身的感受，让患者在讲述的过程中暴露自身健康信念，从而协助患者共同制定个性化的行为目标[5]”。这一系列的精准“对症下药”干预过程，才能真正并高效地改变患者自我管理行为。然而这一关键环节和操作要点，在当前的慢病管理和健康教育中，是普遍缺失的。一方面，传统的“知-信-行”健康教育理念[8]，仅指引了正确的方向，却未给出精细的操作办法；另一方面，正在实践的健康教育，过于追求知识传播形式和医护单方面的输入[26]，几乎完全忽略了患者自身的参与和潜能的激发，即患者自身的授权能力，这可能正是当前健康教育“实践多而改变少”的重要原因。

本研究结果表明，在以患者为中心、以健康行为改变为目标的干预模式中，应当从患者的自我效能摸底，通过基于授权理论的知识赋能、信念赋能、操作赋能一系列精准操作，充分发挥授权能力的中介作用，才可能产生可测量的、有意义的、甚至稳健的自我管理行为改变。因此，医护人员应当定期随访，询问患者自我管理行为的实施状况，及时评价效果及目标能否实现[27]，并持续动态地提供相应指导以强化患者寻找支持的意识。

简言之，“知-信-行”模型，需展拓为“动机-（知识、信念、know-how）-自我管理行为”的长线、互动、多维干预模式。其中，授权理论驱动的“知识、信念、know-how”在患者身上自主、自愿、自在地发生，是核心环节。基于这一环节的发生，才能驱动自我管理行为，并有效保持其稳健性，最终带来患者身体机能生物学层面的改变，从而有效防止病情发展。

4 本研究的意义及下一步的研究方向

本研究通过探究200例糖尿病前期患者的授权能力、自我效能以及自我管理的内在关系，明确了授权能力在自我效能和自我管理之间的中介作用，提出应当在糖尿病患者干预环节发挥授权能力的中介作用，通过提高糖尿病前期患者的授权能力，精准推动患者自我管理行为的改变。

下一阶段，将设计对照试验，探索基于授权理论的基层医疗机构糖尿病护理门诊干预在糖尿病前期患者中的实践应用，并评价其效果与投入产出。