双镜联合微创技术运用于胃间质瘤治疗的临床效果观察

涂春明，董庆申，柳建垒

（北京市仁和医院，北京 102600）

0 引言

胃肠道间质瘤（GISTs）病灶主要发生在胃小弯、胃大弯等部位[1]，此疾病病灶部位解剖难度较大，临床将其分外生型和内生型。目前临床治疗此疾病的唯一可能治愈方式则为完整切除病灶。以往采用的手术方式为开腹手术，通过开腹处理，探查病灶组织，并将其切除，但此方式存在较大创伤性，术中出血量较多。加之大部分患者发病年龄均较高，所以手术耐受性非常低，术后胃肠功能恢复速度缓慢，患者需长时间住院。随着近年医学技术的改进，腹腔镜、胃镜已在胃间质瘤疾病的诊治中得到应用。但近年发现[2]，单一使用腹腔镜手术治疗胃间质瘤患者，其疗效相比于腹腔镜联合胃镜治疗的疗效，后者更略胜一筹。虽目前已有此方面报告，但此点仍然处于研讨中。现纳入我院2015年3月至2020年5月收治的胃间质瘤患者50例分组重点论述此点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2015年3月至2020年5月收治的胃间质瘤患者50例，按治疗方式分组，即观察组25例vs对照组25例。入选标准：①各患者均满足NCCN《软组织肉瘤临床实践指南（2015年第1版）》胃肠间质瘤内容更新介绍与解读中的胃间质瘤疾病判定标准[3]，且得到病理检查得到确诊；②各患者均签字接受此次手术治疗方式，且满足手术指征；③病历资料齐全。排除标准：①病灶直径＞10 cm者；②病灶转移者；③病理分级≥Ⅲ级者；④妊娠、哺乳期女性患者；⑤精神、认识障碍者；⑥脱落此次研究随访者；⑦合并恶性肿瘤者；⑧合并其他消化道间质瘤者；⑨吸毒者。对照组：病灶直径3.1～7.6cm，平均（5.2±0.2）cm，2例近贲门部位，3例胃底后壁内生型，3例胃小弯侧内生型，17例胃小弯外生型；年龄40～58岁，平均（53.2±2.2）岁，女性12例，男性13例；观察组：病灶直径3.3～7.9cm，平均（5.5±0.2）cm，3例近贲门部位，2例胃底后壁内生型，3例胃小弯侧内生型，17例胃小弯外生型；年龄41～59岁，平均（53.7±2.1）岁，女性11例，男性14例。基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

患者术前各项准备均与开腹手术术前准备一致，接受气管插管静脉吸入复合麻醉。在患者脐下缘相应部位穿刺，置入Trocar 10mm，建立二氧化碳气腹，控制气腹压力为12～14mmHg，在右侧锁骨中线相交点、左侧肋缘锁骨中线偏外侧、剑突下部位分别做10mm Trocar、5mm Trocar、12mm Trocar操作孔。观察组接受腹腔镜联合胃镜治疗，置入纤维胃镜，明确病灶大小和位置后，顺着病灶边缘2cm部位，用针刀环周标记，并把亚甲蓝染色注入到黏膜下，腹腔镜协助下，用超声刀游离附近网膜和韧带，并将其切除，病灶用Endo-GIA楔形完整切除。置入胃镜探查胃中是否狭窄或出血，置入胃管。对照组接受腹腔镜手术治疗，按照术前胃镜检查结果，初步定为病灶，术中游离病灶附近大小粘连和网膜，病灶所在胃壁部位用抓钳将其提起，肿块用Endo-GIA楔形切除，用无菌标本袋装入切除的病灶，送往病理检查。

各患者术后24～72h时开始食用流质类饮食。

1.3 指标判定

记录各患者围术期各项指标，包含住院费用、住院时间、术后进食时间、术中出血量、手术时间等，记录患者并发症发生状况，如吻合口漏、胃瘫、消化道出血、黏连性肠梗阻、伤口感染等。

1.4 统计学方法

住院费用、住院时间、术后进食时间、术中出血量、手术时间、免疫功能等计量数据用（）表示，并发症发生率等计数数据用（%）表示，输入到统计学软件（SPSS 22.0版本）中，用t、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

观察组住院时间、术后进食时间、术中出血量、手术时间低于对照组，数据差异有统计学意义（P＜0.05），比较住院费用，数据差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 比较围术期指标（）

2.2 并发症

观察组并发症总发生率12.00%低于对照组16.00%，数据差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 比较并发症[n(%)]

3 讨论

胃间质瘤出现淋巴结转移的几率较小，因此，采用手术治疗，往往仅需给予胃楔形切除则可，无需实施胃大部分切除联合淋巴结清扫[4]。按照病灶大小、生长方式、病灶位置等，可选择腹腔镜经胃切除、吻合器楔形切除术等方式。已有学者采用腹腔镜楔形术治疗胃间质瘤[5-6]，患者预后满意，且病灶无复发转移者，而对于R1切除患者则需再次接受手术治疗。相比于开腹手术，不仅可根治性切除病灶，且具有恢复速度快、创伤性小等优势。但单一给予腹腔镜手术治疗也存在以下局限：①针对腔内型生长或较小病灶，术中定位难度较大；②操作者视野存在局限性，无法将病灶完整切除[7]；③针对幽门和贲门附近的病灶，单一给予腹腔镜治疗，易发生幽门或贲门狭窄[8]。随着近年医学技术改进，不少学者为进一步提升疗效，倡导采用腹腔镜结合胃镜的方式进行治疗，发挥软镜和硬镜的优势，改善单一采用腹腔镜治疗的缺陷。目前，已有报告显示[9]，胃镜联合腹腔镜治疗胃间质瘤，可促进术后康复，改善其免疫功能。马春涛等[10]曾在研究中分析了53例胃间质瘤患者，结果显示，研究组并发症发生率12.5%低于对照组23.8%，手术时间（121.3±17.5）min高于对照组（90.8±19.2）min，失血量（87.9±21.2）mL、腹腔引流量（128.4±33.8）mL、排气时间（27.5±14.6）h、止痛剂使用时间（1.5±0.7）d、住院时间（6.4±1.8）d低于对照组失血量（137.1±23.4）mL、腹腔引流量（169.3±65.28）mL、排气时间（48.6±16.3）h、止痛剂使用时间（2.6±0.8）d、住院时间（8.2±1.9）d，证实了胃镜联合腹腔镜手术治疗胃间质瘤，疗效理想，安全性高。本研究结果也显示，观察组住院时间、术后进食时间、术中出血量、手术时间低于对照组（P＜0.05），同时证实了胃镜联合腹腔镜的治疗优势，且报告结果与以往报告结果相符[11]。手术治疗胃间质瘤，术中定位非常重要，快速定位有利于缩短手术时间，让操作者明确手术操作范围，降低患者手术应激反应，提升手术安全性和成功率[12-13]。而双镜联合治疗，术中采用胃镜方式定位病灶，并可标记切除范围，操作者可快速标记病灶范围，并将其切除，降低腹腔镜探查时间。虽双镜联合治疗可能会延长时间，但会缩短腹腔镜探查时间[14-15]。此对采用腹腔镜治疗定位难度较大的患者非常有利，避免了操作者过多有利胃附近组织，实施胃楔形切除术时，避免过多探查和犹豫，满足肿瘤根治术要求的不接触原则，进而降低出血量、缩短手术时间。

综上所述，临床治疗胃间质瘤可考虑采用腹腔镜联合胃镜的治疗方式，相比于单一腹腔镜手术来说，双镜治疗方式的有效性和安全性更高，可降低术中出血量和手术时间等，对术后病情恢复有利。