动态监测乳酸、PCT、CRP对ICU脓毒症-3患者预后的价值

曹 双

（天津市滨海新区海滨人民医院呼吸与危重症医学科，天津 300280）

脓毒症（sepsis）是因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的多器官功能障碍。2016 年2 月美国重症医学会（SCCM）和欧洲危重病医学会（ESICM）联合发布了最新的脓毒症定义Sepsis 3.0。在英国每年因脓毒症而死亡的人数达到44,000 人，超过了乳腺癌、肠癌和前列腺癌的总和[1]。越来越多的研究强调生物标记物的合理应用对于脓毒症快速早期诊断改善预后的重要性。动脉血乳酸（lactic acid，Lac）是糖酵解加速的产物，可以反映组织低灌注及缺血缺氧的状态。降钙素原（procalcitonin，PCT）是降钙素的前体，在健康个体中浓度非常低且稳定，当全身性细菌感染时，PCT 水平会迅速升高。C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）具有激活补体、加强吞噬细胞吞噬的作用。本研究旨在通过动态监测动脉血乳酸、PCT、CRP 在脓毒症-3 患者病程中的变化，探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取天津市滨海新区海滨人民医院ICU 病房2020 年1 月～12 月脓毒症-3 患者84 例作为研究对象。纳入符合美国重症医学会/欧洲危重病医学会（SCCM/ESICM）2016 年2 月联合发布脓毒症3.0 定义及诊断标准[2]。其中男性57 例，女性27 例，年龄（74.05±12.48）岁，根据28 d 预后分为存活组和死亡组。存活组47 例，男34 例，女13 例，年龄（73.74±12.38）岁；死亡组37 例，男23 例，女14 例，年龄（74.43±12.60）岁。两组在性别、年龄等一般情况方面，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 诊断标准 对于感染或疑似感染的患者，当序贯性器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2 分可诊断为脓毒症。同时根据ICU 的危重属性及实际情况临床上也可以使用床旁快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）即至少符合呼吸频率≥22 次/min，收缩压≤100 mmHg 和意识状态改变中两项时，再进一步评估患者脏器功能障碍。

1.3 方法 记录患者一般资料，包括性别、年龄，入院时、12、24、36、48 h 抽取动脉血气记录乳酸，入住ICU 第1、3、7 天及转出（或死亡）当天留取血液标本，记录血清PCT、CRP。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件，计量资料采用（）表示，组间独立样本比较采用t检验，多组间比较采用χ2检验，采用ROC 曲线分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组乳酸、PCT、CRP 比较 死亡组入院当天、12、24、36、48 h 及死亡当天乳酸水平均高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），且死亡组乳酸水平始终偏高波动在5～6 mmol/L，而存活组始终波动在1～2 mmol/L 正常区间中；死亡组第7 天及死亡当天PCT 水平高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），且死亡组PCT 随时间逐渐升高，始终大于正常值，存活组PCT 随时间逐渐下降至正常水平。死亡组第7 天及死亡当天CRP 水平高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 死亡组与存活组性别、年龄、乳酸、PCT、CRP 比较（）

表1 死亡组与存活组性别、年龄、乳酸、PCT、CRP 比较（）

2.2 ROC 分析 血乳酸水平的ROC 曲线下面积（AUC）为0.83（最佳阈值为1.55 mmol/L，约登指数为0.52 时，敏感度为83.30%，特异度为68.40%；入院第7 天PCT AUC 为0.79，最佳阈值为0.57 ng/ml，约登指数为0.52 时，敏感度为75.00%，特异度为76.90%；转出或死亡当天CRP AUC 为0.83，最佳阈值为56.68 mg/L，约登指数为0.76 时，敏感度为87.50%，特异度为88.90%，见表2、图1～图3。

表2 动态乳酸、PCT、CRP ROC 曲线

图1 血乳酸水平的ROC 曲线

图2 血PCT 的ROC 曲线

图3 血CRP 水平的ROC 曲线

3 讨论

脓毒症患者病情复杂凶险、治疗花费高，医疗资源消耗大，其中超过1/4 患者死亡，据数据显示因脓毒症死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病人数的总和[3]。拯救脓毒症运动（SCC）自2004 年发布首部脓毒症与脓毒症休克处理指南以来，分别在2008 年、2012 年、2016 年3 次更新。可见，有效敏感便捷的生物标记物对于早期诊断脓毒症、改善患者预后、提高生存率具有重要意义。

本研究结果显示，死亡组患者入院时、12、24、36、48 h 血乳酸水平均高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），死亡当天AUC 最大为0.83（95%CI：0.732～0.932），最佳阈值为1.55 mmol/L，敏感度为83.30%，特异度为68.40%。对于脓毒性休克的患者，乳酸的诊断价值远远超过血压，不仅脓毒症休克，任何类型的休克如伴随高乳酸血症，往往提示预后不良[4]。此研究中可见存活组的乳酸水平呈持续下降趋势，提示组织低灌注及缺氧状态得到有效改善，动态监测乳酸水平可以评估患者病情严重程度。血乳酸水平与患者预后密切相关，有研究表明乳酸水平和乳酸清除率能有效的评估脓毒症患者的治疗情况及预后[5，6]。研究显示[7]，脓毒症组和脓毒性休克组的PCT、LAC、SOFA 评分、入院时APACHEⅡ评分，28 天病死率均高于非脓毒症组，脓毒性休克组高于脓毒症组，预测28 天病死率的ROC 曲线下面积分别是0.76、0.86、0.81 和0.87，乳酸评估值优于SOFA 评分和PCT，本研究与上述结果一致。

Jekarl DW 等[8]纳入185 例符合呼吸道或泌尿道脓毒症-3 患者研究显示，初始PCT 死亡组（23.2 ng/dl）与存活组（8.1 ng/dl）相比明显增加，PCT AUC 为0.682（95%CI：0.589～0.765），PCT 2.004（1.240～3.238）的预测价值明显强于年龄及SOFA 评分。PCT水平越高，表明患者预后越差，动态监测患者PCT水平对于控制病情、降低死亡率具有重要的临床意义[9]。PCT 是相比乳酸和CRP 最准确的脓毒症预测指标（AUC：0.835，95%CI：0.79-0.87，P＜0.001）[10]。近年来灵活运用生物标记物的组合对于提高疾病的诊断率及生存率越来越受到重视。Zhao M 等[11]的一项998 例脓毒症的ROC 曲线分析显示，SOFA、SOFA+APACHEⅡ、Lac+24 h 乳酸清除率+PCT+SOFA+APACHEⅡ可预测感染性休克患者的死亡率，且Lac、24 h 乳酸清除率、PCT、SOFA 和APACHEⅡ的联合具有最大的AUC。PCT 纳入qSOFA 模型也可提高脓毒症诊断的灵敏度。Yu H 等[12]纳入1318 例重度感染患者的一项研究显示，30 天死亡率为13.5%，PCT 水平和qSOFA 评分和30 天住院死亡率呈高度相关，AUC 为0.73，强于单独qSOFA（0.56），改善了35% 的风险预测。

本研究中入院第7 天PCT AUC 最大为0.786（95%CI：0.615～0.957），最佳阈值为0.565 ng/ml，优于第7 天CRP 诊断价值，说明疾病初期PCT、CRP不足以评估疾病严重程度及预后，但随着时间，PCT、CRP 的诊断性及预测性越来越强，更加体现了动态监测PCT、CRP 的必要性。近几年PCT 作为一种新型的炎性标志物，在区分细菌性感染与病毒性感染、指导抗生素合理应用、改善重症感染患者预后方面成绩卓越。本研究中PCT 的预测性虽不如乳酸，但也体现了PCT 的重要性。

综上所述，动态监测动脉血乳酸水平、PCT、CRP 水平对于评估脓毒症-3 患者病情各有利弊，联合应用动态监测对于提高脓毒症-3 患者诊断率、降低死亡率、改善患者预后临床意义更加显著。