29例念珠菌性角膜炎的临床特点和治疗预后

张晓玉 王妙霖 李晓凤 鹿秀海 刘敏 高华 亓晓琳

在中国，丝状真菌是真菌性角膜炎的主要致病菌[1，2]，近年来由于广谱抗生素以及糖皮质激素的广泛应用，致病菌种在不断变迁[3]。念珠菌属（Candida species）是条件致病真菌中最常见的病原菌，以念珠菌性眼内炎为眼内感染的主要病症[3，4]。念珠菌性角膜炎尤为少见，且角膜病灶缺乏特异性体征，常被误诊为阿米巴角膜炎、葡萄球菌性角膜炎或角膜上皮植入等[5，6]。目前国内尚无念珠菌性角膜炎的系列病例分析，为进一步总结念珠菌性角膜炎的临床特征及评估其预后，本研究回顾分析了29 例念珠菌性角膜炎的临床资料，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性系列病例研究。收集2013年1月至2019年12 月于山东第一医科大学附属眼科医院就诊的念珠菌性角膜炎患者29例（29眼），男18例，女11例，均单眼发病，1例患者为7月大女婴，其余28例患者年龄为29～91（59.0±13.5）岁，其中12例（41%）为农民。纳入标准：①患者均经实验室诊断为念珠菌性角膜炎（满足以下其一即可）：角膜刮片细胞学检查（革兰染色镜检）可见念珠菌孢子结构：呈圆形或椭圆形簇状排列（见图1A）；真菌培养结果显示在37 ℃白色沙保弱培养基中培养1 d，可见念珠菌菌落生长光滑，呈簇状和奶油状（见图1B）；病理PAS染色显示紫红色的念珠菌孢子，呈类圆形，聚集成团。②具备完善的临床资料，随访时间大于1 年。排除标准：由其他病原体感染导致的角膜炎患者，如细菌性角膜炎、丝状真菌性角膜炎等。本研究所有患者均遵循赫尔辛基宣言。

1.2 病原学检查

所有患者均先行共聚焦显微镜检查寻找孢子、菌丝结构，而后刮取角膜溃疡区组织，进行角膜刮片检查，同时进行微生物培养及药敏试验。

1.3 溃疡病灶的临床特征

角膜/植片中央定义为角膜/植片中央5 mm以内范围；角膜/植片周边定义为角膜中央5 mm以外范围；植床植片交界处定义为植床植片对合处3 mm以内范围。结合光学相干断层扫描成像（OCT），将角膜溃疡的浸润深度分为基质浅层（基质前1/2）和基质深层（基质后1/2）。

1.4 治疗方案

图1.念珠菌的病原学检查结果A：在革兰染色下念珠菌孢子呈圆形或椭圆形簇状排列；B：白念珠菌菌落在沙保弱培养基中呈簇状和奶油状Figure 1.Etiological examination of Candida.A:The candida spores are arranged in round or oval clusters under gram staining.B:Candida albicans are clustered and creamy in a white saponification medium.

29例患者均给予全身及局部抗真菌治疗，全身用药为氟康唑氯化钠注射液，每日1次，静脉滴注，首日剂量加倍；根据药敏结果随时调整局部用药：氟康唑滴眼液或10 mg/ml伏立康唑滴眼液，1 h 1次，0.25%两性霉素B滴眼液或那他霉素滴眼液，1 h 1次[7]。用药1周后溃疡仍未愈合，感染深度位于基质浅层（基质前1/2），给予角膜病灶刮除术，对于基质深层（基质后1/2）受累者、病变持续进展致角膜明显变薄者，根据是否累及全层，选择板层角膜移植术（Lamellar keratoplasty，LKP）或穿透性角膜移植术（PKP）。对于预估角膜移植术后并发症较多的患者以及经济困难的患者施行结膜瓣遮盖术[8]。

2 结果

2.1 一般情况

2013 年1 月至2019 年12 月于山东第一医科大学附属眼科医院就诊的真菌培养结果为念珠菌的角膜炎患者29 例，同期真菌性角膜炎患者总数为1720 例，念珠菌角膜炎近几年例数逐渐增多，所占比例为2%，每年二者的例数变化见图2。

2.2 病原学分析

2013─2015年收集病例11例，真菌培养结果均为念珠菌，未鉴定至具体念珠菌菌属。2016─2019年收集病例18例，其中白念珠菌10例，占56%，最为常见；其次是近平滑念珠菌5例，占28%；光滑念珠菌2例，占11%；季也蒙念珠菌1例，占1%。29株真菌对伏立康唑、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑敏感的比例分别为90%、90%、83%及76%。

2.3 角膜念珠菌患者感染前的相关因素分析

图2.2013－2019年念珠菌及真菌感染的角膜炎患者总例数变化情况Figure 2.Change of candida and fungi cases from 2013 to 2019.

眼部手术史是发生念珠菌感染最常见的因素，有26例患者，占90%，所有患者眼部手术前均无全身或眼局部念珠菌感染。术后角膜发生念珠菌感染与手术的间隔时间为0.5～24（5.4±6.5）个月。9例PKP术后角膜念珠菌感染的患者原发病为：碱烧伤3例、感染性角膜炎3例、角膜穿孔2例、免疫性角膜炎1 例。7 例LKP术后角膜念珠菌感染的患者原发病为：角膜白斑及角膜营养不良3例、蚕蚀性角膜溃疡2例、感染性角膜炎2例。4例羊膜移植术后角膜念珠菌感染的患者原发病为：感染性角膜炎3例，热烫伤1例。1例结膜瓣遮盖术后角膜念珠菌感染患者原发病为Stevens-Johnson综合征。其次常见的相关因素为局部激素使用史（24 例，占83%），以妥布霉素地塞米松眼膏最为多见。此外，25例（86%）患者合并2个或更多以上因素，最常见为眼部手术史和局部激素使用史的合并（24例，占83%）。见表1。

2.4 临床特征

患者就诊时症状一般表现为眼红、眼疼、异物感、视力下降等。自出现症状起至就诊时间为2～90 d，中位数12 d。发病早期（2～7 d）角膜病变多表现为孤立圆点状病灶或孤立病灶周围伴有小卫星灶。这些病灶具有一个显著的特点，与下方的角膜组织附着疏松，可以通过角膜刮片将其清除干净。随着病情进展，感染逐渐加重，表现为弥漫性多灶性浸润灶或全角膜/植片溃疡改变。念珠菌感染侵袭力相对较弱，结膜充血一般较轻，不伴有典型的伪足、苔被、免疫环等体征，仅3例患者伴有前房积脓，均为1～2 mm。4例（14%）患者角膜浸润深度位于基质浅层，25 例（86%）患者角膜病变达基质深层。角膜感染的位置变异较大，可位于角膜和（或）植片中央、周边、层间、交界处或累及全角膜和（或）植片。见表2和图3。

表1.念珠菌性角膜炎患者感染前的存在情况（n=29）Table 1.The condition before the onset of candida keratitis (n=29)

图3.念珠菌性角膜炎部分典型体征A：急性热烫伤，行羊膜移植术后9 d，术后应用妥布霉素地塞米松眼膏，每日2次，羊膜溶解后见全角膜散在多灶性溃疡灶；B：真菌性角膜溃疡行PKP术后2年，自术后3周一直应用氟米龙滴眼液，全角膜植片混浊溶解；C：钢丝戳伤致角膜穿通伤，二期穿透性角膜移植术后1个月，可见植片内皮面与虹膜相连的脓性病灶；D：蚕蚀性角膜溃疡，类风湿病史，行LKP术后1年，术后一直应用妥布霉素地塞米松眼膏，植片与植床交界处可见一处脓性病灶，前房积脓1 mm；E：斑块状角膜营养不良行LKP术后12 d，术后使用妥布霉素地塞米松眼膏，可见植床植片层间弥漫性点片状混浊病灶；F：角膜白斑行3次LKP术后3.5个月，术后一直使用妥布霉素地塞米松眼膏，可见植床植片层间多灶性脓性病灶，前房积脓1 mmFigure 3.Typical signs of candida keratitis.A:Amniotic membrane transplantation was performed on a patient with acute heat scald.Tobramycin and dexamethasone eye ointment was applied after surgery,twice a day.On postoperative day 9,the amniotic membrane dissolved and scattered multifocal ulcerative foci are seen throughout the cornea.B:PKP was performed on a patient with fungal corneal ulcer.Fluorometholone eye drops had been applied since 3 weeks after surgery.The entire corneal graft is cloudy and dissolved 2 years after PKP.C:PKP was performed on a patient with penetrating injury of the cornea.There is a pyogenic lesion connected with the iris on the corneal endothelium one month after surgery.D:LKP was performed on a patient with rheumatoid arthritis and Mooren's ulcer.Tobramycin and dexamethasone eye ointment was applied after surgery.There is a pyogenic lesion at the graft bed and graft junction,with 1 mm of hypopyon.E:LKP was performed on a patient with macular corneal dystrophy.Tobramycin and dexamethasone eye ointment was applied after surgery.There are diffuse spots and flakes of opacity between the graft bed and graft interlayer 12 days after surgery.F:The third PKP was performed on a patient with keratoleukoma.Tobramycin and dexamethasone eye ointment was applied after surgery.There are multifocal pyogenic lesions at the graft bed and graft interlayer,with 1 mm of hypopyon.

表2.念珠菌性角膜炎的角膜病变体征（n=29）Table 2.Corneal signs of candida keratitis (n=29)

2.5 角膜激光共聚焦显微镜表现

角膜激光共聚焦显微镜下念珠菌孢子的形态较为一致，呈大小均匀的点状，边界清晰，排列方式或呈分散排列，或密集成簇呈团雾状。而假菌丝形态变异较大，呈类似于丝状真菌的细长线状，或不规则短棒状。见图4。

2.6 治疗情况

4例患者在发病早期（2～7 d）就诊，行角膜病灶切除清创处理联合抗真菌药物治疗2～3 周，病情好转，溃疡愈合（见图5）。23例（80%）患者药物治疗2周效果不佳，行手术治疗：14例患者行PKP（其中11 例为角膜移植术后念珠菌感染，接受第2次角膜移植），5 例患者行结膜瓣遮盖术，4 例患者行LKP（其中1例为板层角膜移植术后念珠菌感染，再次行深板层角膜移植术）。另外，2例患者因感染严重，建议再次行角膜移植手术，拒绝治疗，之后失访。其余患者在随访期内均未见念珠菌复发。

3 讨论

念珠菌定植于人体与外界相通的各个器官，是人体的正常菌群之一，作为条件致病菌，念珠菌可侵及人体皮肤、黏膜及各内脏器官[9]。在眼部，念珠菌感染主要引起眼内炎，多为内源性，发生在伴有免疫系统疾病、糖尿病及菌血症的患者中[10]。但随着免疫抑制剂、糖皮质激素的广泛应用，念珠菌在角膜的感染逐渐增多。在瑞士，念珠菌是真菌性角膜炎最常见的菌属，占25%～33%[5，11]。在加拿大的一个系列研究中，角膜念珠菌感染占真菌感染的62.5%[12]。本研究统计了近7年角膜念珠菌感染的发病情况，占同期真菌性角膜炎的2%，其中白念珠菌最常见，念珠菌性角膜炎的发病差异可能与气候、既往全身病史及手术史不同有关。本研究中近几年念珠菌性角膜炎病例比例变化不大，但发病例数逐渐增长，Qiao等[12]回顾分析了温哥华1个三级医疗中心2003─2017年确诊的21例念珠菌性角膜炎患者，近些年例数未见明显增长。

图5.念珠菌性角膜炎发病早期的外眼照相A：该患者同时患干燥综合征发病2 d来诊，可见眼表干燥，角膜弥漫性上皮粗糙，角膜中央及颞侧可见孤立圆点状病灶；B：角膜病灶呈浅溃疡表现，荧光素钠染色阳性Figure 5.Photograph of corneal candida infection in a patient with Sjögren syndrome.A:The patient came to the hospital 2 days after onset.Dry ocular surface,diffuse rough corneal epithelium,isolated round dot lesions in the center and temporal side of the cornea are observed.B:The corneal lesion shows shallow ulceration with positive fluorescein sodium staining.

本研究回顾念珠菌性角膜炎的病史发现，既往眼部手术史（90%）是最常见的相关因素，其次是局部糖皮质激素使用史（83%）。这与国外文献报道有所不同，有研究显示外用糖皮质激素是最常见的危险因素，其次是眼表疾病、角膜接触镜使用、既往角膜手术和眼部外伤史[12-14]。本研究中25例（86%）合并2个或更多因素，最常见为眼部手术史合并局部激素使用史。眼部手术史中PKP术后和LKP术后角膜植片上皮持续不愈合或反复发生角膜植片上皮缺损，加之长期使用糖皮质激素，增加了念珠菌继发感染的风险[15]。全身合并免疫性疾病也是念珠菌感染不容忽视的因素之一，有研究报道艾滋病病毒感染等患有免疫缺陷疾病的患者容易罹患角膜念珠菌感染[5，16]。因此，对于临床中角膜移植术后植片上皮损伤的患者，应避免长期应用糖皮质激素，尤其是合并免疫性疾病的患者，一旦出现感染表现，需要排除念珠菌感染的可能性。

念珠菌性角膜炎眼部表现相对比较温和，不像丝状真菌感染进展快、侵袭性强[17]，一般结膜充血程度较轻，不伴有伪足、苔被、免疫环等典型体征，少量患者出现1～3 mm前房积脓。发病早期特征性表现为孤立圆点状病灶或孤立病灶，周围有小卫星灶。本课题的前期研究发现，角膜激光共聚焦显微镜下念珠菌孢子有典型表现：排列均匀的点状结构，可分散排列或呈团雾状。角膜激光共聚焦显微镜作为无创、实时的角膜成像技术，为念珠菌早期诊断提供依据[18]。然而随着病程进展，眼部体征缺乏特异性[14]，念珠菌最常见的感染形态为散在多灶性浸润，其次为片状白色溃疡灶。角膜移植术后念珠菌感染的位置对临床诊断有提示作用，对于发生在植床植片交界处、植床植片层间的病灶，应警惕念珠菌感染的可能性。

目前用于治疗念珠菌性角膜炎的抗真菌药物有多烯类（那他霉素、两性霉素B）和三唑类（伏立康唑、氟康唑）药物[9]。本研究的药敏结果显示，伏立康唑、两性霉素B、氟康唑药物敏感性均在80%以上，国外研究报道，念珠菌性角膜炎的治疗首选两性霉素B（浓度为0.1%～0.3%）[19]。早期患者清除病灶后使用药物2～3 周后感染控制。但是对于就诊晚、感染严重的患者，药物效果欠佳，以手术治疗为主。本研究中，23 例（80%）患者需接受手术治疗，其中14例患者需行PKP以控制感染，这可能与多数患者角膜/植片病灶感染较深，或病灶位于层间导致药物渗透治疗效果差有关[13，20]。

念珠菌性角膜炎在临床上相对少见，但近年来该病患者逐渐增多。既往以眼部手术史、长期局部使用糖皮质激素以及合并全身免疫系统疾病的角膜病患者尤为多发。早期特征性表现为孤立圆点状病灶，及时清除病灶，联合药物治疗可以快速控制感染。但晚期患者临床表现多样，药物治疗效果差，多数需要角膜移植手术治疗。本研究中我们系统总结了角膜念珠菌感染前的患病情况、典型临床特征以及控制感染的有效治疗方法，以期为念珠菌性角膜炎的临床诊疗提供依据。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明张晓玉：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释，撰写论文，根据编辑部的修改意见进行修改。王妙霖、李晓凤、鹿秀海：参与资料采集，修改论文的结果。刘敏：参与数据采集。亓晓琳、高华：主要手术者，参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修