应用改良Scarf截骨个体化治疗拇外翻的疗效观察

周学儒

（贵州省骨科医院，贵州 贵阳 550003）

0 引言

拇外翻是指足部畸形，主要群体为成年人，在临床比较常见，发生率为2%~4%[1]。广泛的手术方法被广泛用于各种程度的拇外翻畸形治疗，其中，跖骨截骨术与软组织手术相结合是最常用的方法。拇外翻的治疗经典法为Scarf截骨术，已经得到了许多改进，但是由于拇外翻患者的畸形多种多样，没有人具有相同的畸形。对于在手术过程中经过改良的Scarf截骨术后仍具有较大拇外翻角（HVA）和旋后畸形的患者，可以添加Akin截骨术以进行进一步矫正。寻找准确有效的拇外翻治疗计划在本项研究中，改良的Scarf截骨术用于治疗中度和重度拇外翻，并通过对拇外翻患者进行个性化评估来观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料。以贵州省骨科医院收治的拇外翻患者（选取例数为40例，64足，选取时间为2016年12月至2019年12月）为研究对象，基本情况如下：男1例，女39例；年龄为21~78岁，平均（52.89±8.31）岁。目前，该项目的执行情况正在报告给伦理委员会，以供审核和批准，并且已通知患者及其家属并签署了同意书。术前对所有患者进行X射线照相，以对支撑着骨重量和轴向位置的正侧位和侧位进行X线检查，这表明HVA为20~54°平均（41.33±7.31）°，第1跖骨远端关节面角（DMAA）为10~38°，平均（21.22±8.73）°，第1、2跖骨间角（IMA）为14~24°，平均（19.62±4.05）°。参考美国足踝外科学会（APFAS）评分为40~55分，平均（47.70±4.40）分。选择标准：①根据拇外翻的严重程度，可分为中度至重度拇外翻[2]：负重X线检查的结果是HVA为20，IMA为13。②关节活动范围≥50，关节无骨关节炎症状。排除标准：①骨关节炎或跖骨第一楔关节不稳定的患者。②足部皮肤感染，骨质疏松重度患者。

1.2 方法。行椎管内麻醉，在第1跖趾关节取纵行切口，标记截骨线，使用摆锯沿标记线完成“Z”形截骨术。向外旋转跖骨头，在手术前测量需要校正的跖骨内翻角，确认角度，然后使近端截骨末端的内侧角与跖骨头的头部接触。 沿远端截骨点，将标记的点和边缘以直角方向切成梯形块。此时，在远端截骨术的表面上形成狭缝。将跖骨头向外推，该槽将是近端截骨术。使用两根2.4 mm全螺纹空心压缩螺钉（山东威高公司生产的钛合金螺钉）用垂直的骨干固定截骨术，并用摆锯将跖骨的内侧端弄平。对于DMAA增大和跖趾关节不一致的患者，切开跖侧骨块的近端内侧角并适当旋转远端以校正DMAA。如果剩余的DMAA增大并且HVA增加，则进行Akin截骨术（更长的切口，楔形截骨术，距第一跖骨近端关节表面8~15 mm。在截骨术中，根据脚趾旋转的变形来调整截骨术的角度，以实现单极三侧截骨的效果。需注意可以在截骨术中纠正旋转和拇外翻畸形，并保持外侧合页。用Herbert螺钉固定垂直在截骨线。留意止血带是否松动，以防止在手术期间流血，并确保活动范围达到>50°。防止过度拧紧影响关节活动。曼氏绷带法用绷带包扎伤口，预防医源性发展。抗生素用于预防手术后的感染。

1.3 观察指标。在术前、末次随访时，拍摄脚和芝麻轴的射线照片以测量患脚的HVA，IMA和DMAA。选择AOFAS评分用于疗效评估。

1.4 统计学分析。使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，测得的数据用均值±标准差（±s）表示，两组之间的比较用t检验表示，计数数据用比率表示，它们之间的比较用χ2检验表示。如果P<0.05，则该差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 评价40例患者（64足）手术前后AOFAS、DMAA、IMA及HVA评分。40例患者（64足）末次随访的HVA、IMA和DMAA及AOFAS评分分别为4-20（13.52±5.42）°、5-10（7.92±2.88）°、6-11（7.44±1.82）°、78-95（90.11±3.65）分。与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1所示。

表1 40例患者（64足）手术前后AOFAS、DMAA、IMA及HVA评分的比较（±s）

表1 40例患者（64足）手术前后AOFAS、DMAA、IMA及HVA评分的比较（±s）

项目 术前 末次随访 t P HVA（°） 20-54（41.33±7.31） 4-20（13.52±5.42） 19.328 0.000 IMA（°） 14-24（19.62±4.05） 5-10（7.92±2.88） 14.890 0.000 DMAA（°） 10-38（21.22±8.73） 6-11（7.44±1.82） 9.773 0.000 AOFAS评分（分） 40-55（47.70±4.40） 78-95（90.11±3.65） 46.918 0.000

2.2 评估拇外翻患者采取改良Scarf截骨术方案治疗后的疗效。经治疗后，本组患者优56足、良5足、可3足，优良率为95.31%（61/64）。

3 结论

拇外翻是成人前足最常见的问题，女人比男人多，男女比例为1∶15。由脚的生物力学障碍引起的主要关节结构变化是主要的病理变化，并且疼痛是患者寻求治疗的主要原因[3]。非手术治疗失败，疼痛，畸形逐渐加重以及对日常生活的严重影响通常需要手术治疗。在临床上其可以分为两个主要类别：软组织手术和骨手术。软组织手术主要包括松开和拉紧第1趾骨关节周围的软组织，肌腱移位以及切除拇囊炎和骨赘。该外科手术不能治疗骨骼，手术比较容易，学习曲线很短。 但是，由于拇外翻畸形主要是由骨畸形引起的，仅靠软组织手术不能进行生物力学矫正，手术后的复发率高。通常，该手术不能单独用于治疗拇外翻。骨外科手术主要使用跖骨远端，躯干，基底，指骨近端截骨术可纠正IMA和HVA的变化。但是，截骨线短，断端接触面积小和稳定性低会增加了在截骨部位发生骨不连的风险。Scarf截骨术是趾骨骨干冠状表面的“Z”形截骨术，这种截骨术适用于矫正中度至重度拇外翻畸形。IMA矫正能力强，截骨接触面积大，并且可以通过螺钉固定在截骨术中保持截骨端的稳定性[4-5]。

本项研究的结果表明，与术前HVA、DMAA、IMA、APFAS评分相比，末次随访的HVA4-20（13.52±5.42）°、IMA5-10（7.92±2.88）°和DMAA6-11（7.44±1.82）°均有所下降，AOFAS评分78-95（90.11±3.65）分有所上升，差异有统计学意义（P<0.05）。改良Scarf截骨术具有以下好处[6]：①垂直截骨线从内侧到外侧是对角线的1/3，可以防止跖骨头抬起，跖骨远端横向移动，由跖骨疼痛引起的骨疼痛；②远端横向和纵向截骨线成60°角，可在截骨表面形成倾斜。锁定远端插槽后，可以防止其锁定，跖骨变短；③截骨术的最终“榫卵”接触是用两个全螺钉压缩空心钉固定的，其为稳定和术后早期从床中释放提供了生物力学基础。④对于外侧趾骨IMA，这种截骨术需要纠正非医源性DMAA扩张。⑤使用术中荧光检查法确定并标记远端间隙截骨线，可以实现准确性，修改IMA并实现个性化治疗目标。

综上所述，拇外翻应用改良Scarf截骨术纠正畸形，其有效矫正畸形，可以有效缓解疼痛。