认识肠易激综合征

钟婷 孟祥军

肠易激综合征是一种以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯（频率、粪便性状等）改变的常见病，且目前临床常规检查未发现能解释这些症状的器质性疾病。患者因症状长期反复发作、不能及时确诊和治疗效果不理想而频繁就诊，严重影响其生活质量，并造成了相应的经济负担和社会负担。

肠易激综合征的分型

根据患者排便异常时的Bristol粪便性状分类，肠易激综合征可分为以下几种亚型。

1.肠易激综合征腹泻型：至少25%的排便为松散（糊状）粪或水样粪（Bristol粪便性状1型或2型），且硬粪或干球粪<25%（Bristol粪便性状6型或7型）。

2.肠易激综合征便秘型：至少25%的排便为硬粪或干球粪（Bristol粪便性状6型或7型），且松散（糊状）粪或水样粪<25%（Bristol粪便性状1型或2型）。

3.肠易激综合征混合型：至少25%的排便为硬粪或干球粪（Bristol粪便性状1型或2型），且至少25%的排便为松散（糊状）粪或水樣粪（Bristol粪便性状6型或7型）。

4.肠易激综合征不定型：粪便性状异常不符合上述各型中的任一标准。

当患者每月至少有4日排便异常时，肠易激综合征亚型的分类更准确。

肠易激综合征的症状

相关指南提到肠易激综合征患者的主要症状，有反复发作或慢性腹痛、腹胀、腹部不适，或有排便习惯（频率、粪便性状）变化等，男性多为腹泻型，而女性多为便秘型。许多患者因排便不畅（排便紧迫或排不尽）而感到困扰。肠易激综合征还有许多肠外症状，包括头痛、背痛和性交困难等。

肠易激综合征患者应警惕与精神疾病中的焦虑和抑郁障碍等鉴别。常见的精神疾病主要表现包括：（1）持续情绪低落和（或）减少享受愉快的活动;（2）多种肠外躯体症状;（3）与压力有关的胃肠道症状;（4）有精神疾病家族史;（5）有自杀意念或自杀行为的病史;（6）睡眠障碍;（7）显著功能障碍;（8）健康焦虑。

肠易激综合征病因及发病机制

肠易激综合征的病理生理机制较为复杂，目前认为是多种因素共同作用引起的肠-脑互动异常，主要包括内脏高敏感、胃肠道动力异常、黏膜通透性增加、肠道免疫功能改变、肠道微生态失调、食物因素、中枢神经系统对外周传入信号的处理异常等共同作用的结果。

1.饮食因素。饮食因素是诱发或加重症状的主要因素，主要包括免疫性（食物过敏）和非免疫性（食物不耐受）两方面。大多数研究者提出，食物不耐受是肠易激综合征的主要危险因素，如摄入不能被完全吸收的碳水化合物、富含生物胺的食物、刺激组胺释放的食物、油炸类和高脂肪食物等。不同的食物可能通过多种途径共同导致神经、内分泌和（或）胃肠道生理改变。但目前的研究发现，肠易激综合征亚型分类与饮食因素无关。国外研究认为，富含发酵性寡糖、单糖、双糖和多元醇（FODMAPs）的食物，在肠易激综合征发病中起重要作用。FODMAPs是难以被小肠吸收的短链碳水化合物，可升高肠腔渗透压，在结肠中易被发酵而产生气体，从而引起腹痛、腹胀、腹部不适等症状;而低FODMAPs的饮食则能够减少这类症状。

2.遗传因素。多项研究表明，基因多态性与肠易激综合征的发病存在相关性，包括编码血清素信号、免疫调节与上皮屏障功能、胆汁酸合成、大麻素受体、谷氨酸受体和KDEL内质网蛋白保留受体2等基因。肠易激综合征的类型、发生率、临床特征以及风险还与不同群体、基因突变、人体中不同成分的基因型背景存在显著联系。但是，基因遗传对该病的影响目前还不能明确。

3.心理因素。有研究表明，合并心理异常的肠易激综合征患者，出现腹痛或腹部不适症状的比例、中重度腹痛或腹部不适的比例均高于无心理异常的患者。一定比例的肠易激综合征患者伴有不同程度的精神情绪障碍，包括焦虑、抑郁、压力、失眠和神经过敏等，其中抑郁和焦虑障碍是肠易激综合征的显著危险因素。研究显示，焦虑和抑郁在肠易激综合征患者中的发生率更高，且精神症状与肠道症状的严重程度和发生频率均呈正相关。肠易激综合征患者的焦虑症状与疼痛活化的前扣带回皮层和上前扣带皮层活动增强有关;抑郁症状与前额叶皮层和小脑区活动增强有关。肠易激综合征患者内源性疼痛处理和调制相关区域（如基底神经节），以及情绪唤醒相关区域（如前扣带回皮层、杏仁核）的激活程度更高。精神心理因素与周围和（或）中枢神经、内分泌、免疫系统的相互作用，调节症状的严重程度，影响疾病的发展和生活质量;并且精神因素与消化道生理功能之间通过脑-肠轴相互影响，改变肠道运动，提高内脏的敏感性，影响肠道菌群，激活肠道黏膜炎症反应，并且影响肠上皮细胞功能。

作为一种肠-脑互动异常性疾病，肠易激综合征与应激刺激密切相关。急性和慢性应激均可诱发或加重患者的症状，导致肠道敏感性增加、炎症水平升高、下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱。应激可引起痛觉相关的高级中枢、脊髓通路和内脏传入神经的致敏作用，在多个水平上促使肠道对正常强度刺激出现高敏感反应。慢性应激可增加肠黏膜屏障通透性，造成内毒素血症和肠道或全身低度炎症。多项研究证实，在应激状态下，健康人和肠易激综合征患者肠黏膜固有层活化肥大细胞数量、细胞因子等活性物质释放数量均增加，并导致肠黏膜通透性增加和菌群移位。

4.内脏高敏感。内脏高敏感是肠易激综合征的核心发病机制，内脏高敏感即内脏组织对于刺激的感受阈值降低，在生理刺激下引起感觉改变，包括痛觉过敏和痛觉异常。内脏高敏感导致患者发生腹痛、腹部不适症状。肠易激综合征的众多致病因素会引起内脏高敏感，从而产生症状。研究发现，患者的内脏高敏感主要表现在结直肠，但食管、胃和小肠也存在一定程度的高敏感状态。内脏高敏感为多因子调控过程，涉及肠道感染、肠道菌群紊乱、心理应激、炎症和免疫、肠-脑互动、饮食和基因等多方面因素，以上因素导致肠道屏障功能失调、肠道免疫系统激活、神经内分泌系统紊乱等反应，继而引起下游细胞因子和受体的激活，产生级联反应信号并上传至中枢神经系统，引起内脏高敏感。

5.胃肠道动力异常。胃肠道动力异常是肠易激综合征的重要发病机制，但不同亚型患者胃肠道动力改变有所不同。患者的结肠反射运动存在异常，结肠扩张引起直肠反射性收缩节律减低。与健康对照者相比，肠易激综合征患者进食后，乙状结肠压力幅度上升，结肠推进性运动频率增高、幅度增加。患者静息状态下的肛门直肠顺应性降低，但排便状态下的肛门直肠顺应性与健康对照者比较差异无统计学意义。除结肠夕卜，患者的食管、胃、小肠、肛门直肠等也可存在动力学异常。肠易激综合征患者存在小肠移行性复合运动（MMC）异常，并且胃排空时间长于健康对照者。患者胃肠道动力异常亦是多因素作用的结果，可能与饮食环境、社会背景和遗传因素等有关。

6.肠道炎症。肠道低度炎症可通过激活肠道免疫神经系统，部分参与肠易激综合征的发病。国内外的研究均表明肠道感染是肠易激综合征重要发病因素，超过10%的肠道感染患者会发展为肠易激综合征，有肠道感染的患者患肠易激综合征的风险比无肠道感染的患者高4倍。有研究认为，各种细菌、病毒感染因素均可引起腸黏膜肥大细胞、肠嗜倍细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等炎症免疫细胞黏膜浸润增多、活化，并释放多种生物活性物质，诱发全身和肠道局部免疫炎症细胞因子反应。这些细胞因子与肠道神经和免疫系统相互作用，导致内脏高敏感及肠黏膜内细胞结构发生变化，削弱肠黏膜的屏障作用，引发相关症状。神经系统神经生长因子通过与肥大细胞和感觉神经的相互作用，介导内脏过敏和肠黏膜屏障功能障碍。但是并非所有肠易激综合征患者都存在肠道炎症。

7.肠道微生态失衡。肠道微生态失衡在IBS发病中发挥重要影响。与健康人群不同，IBS患者主要表现为菌群多样性、黏膜相关菌群种类及菌群比例改变、代谢产物活性的改变。多项研究显示，与健康人群相比，IBS患者的菌群多样性有降低趋势，厚壁菌门比例增加，拟杆菌门比例降低，且厚壁菌与拟杆菌之比上升。此外，IBS患者存在明显的小肠细菌过度生长。肠道菌群参与IBS肠-脑互动，构成菌群肠-脑轴，已有研究发现基于菌群分类的IBS各亚组的脑区结构改变也不同，但目前研究尚不完善。

肠易激综合征的危害

有研究报道，肠易激综合征患者的生活质量明显降低，甚至显著低于器质性疾病患者，如糖尿病、胃食管反流（GERD）等。但由于缺乏相关的医学知识，仍有很大一部分符合肠易激综合征症状的患者未到医院就诊。有资料显示，肠易激综合征患者在国外就诊率约为30%，国内约为22.4%。

频繁就诊者多数有心理障碍，如伴有焦虑、抑郁、神经质，童年时在身体或性方面有受虐史，以及缺乏来自家庭、亲人、朋友的社会支持等。肠易激综合征患者反复就医会消耗大量的医疗资源，增加国家卫生医疗保健负担，并且严重影响其身体和心理健康，降低患者的生活质量。