冠心病住院患者心脏康复需求现状及影响因素分析

刘凤 宋雪 任静 郑思琳 徐芬

(西南医科大学附属医院 1.心血管内科；2.护理部，四川 泸州 646000)

冠心病是慢性病中最高发的病种之一,也是全球目前最首要的死亡原因[1]。心脏康复是涵盖医学评价、运动/锻炼、心血管疾病危险因素校正、咨询、教育及行为干预的一项长期计划[2]，是冠心病全程管理中最核心的组成部分，能为患者提供优化的治疗方案，帮助其重归生活和工作的正常轨道。循证医学大量数据均证实，心脏康复能纠正冠心病危险因素，有效降低病死率，改善患者生活质量，并具有较高的成本效益[3]。目前，心脏康复已被心血管领域专家列为冠心病治疗的I类证据大力推荐[4]，但参与率低和依从性差是全世界面临的共同难题[5]。研究[6-7]表明，影响患者参与率和依从性的因素已逐渐被识别，其中，患者自身因素更为突出，如患者对心脏康复的认可度和知晓度低等，患者对康复项目不了解均会导致部分需求无法得到满足，长此以往会产生不同程度的心理负担，如焦虑。因此，早期明确患者的需求意义重大。我国该领域相关研究较少，且尚缺乏有效的评估工具，肖静等[8]虽引入并运用了加拿大版本的心脏康复信息需求量表，但其侧重于心脏康复不同层面的知识需求，对心脏康复本身的需求(自主性、康复过程和结果)尚不明确。因此，本文从新的角度探索冠心病患者心脏康复需求现状及影响因素，以期为满足冠心病患者个性化需求，提高其参与率和依从性提供参考依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法，选取2020年5-7月西南医科大学附属医院、西南医科大学附属中医院、泸州市人民医院和泸州市中医院的436例冠心病住院患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合冠心病诊断标准[9]。(2)经医护人员评估后能参与心脏康复。(3)能进行正常的沟通交流。(4)患者知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)存在视听及认知障碍。(2)自理能力丧失。(3)合并恶性肿瘤及抑郁等严重的身心疾病。(4)心功能Ⅳ级。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查表 通过查阅文献自行设计一般资料调查表，包括人口学资料(年龄、性别、居住地、文化程度及婚姻状况)和疾病资料(有无心脏康复指导、有氧运动状态、有无手术史、病程、有无合并症及心功能等级)。

1.2.1.2心脏康复量表(Cardiac Rehabilitation Inventory，CRI) 该量表由英国学者Mick lewright等[10]编制，由王俊红等[11]于2019年汉化为中文版，主要用于测量心血管病患者个性化的心脏康复需求。该量表包括自主性(6个条目)、过程焦虑(7个条目)和结果焦虑(5个条目)3个维度，18个条目。自主性是指患者积极参与康复的主动性，过程焦虑则是因患者对康复过程不了解而产生一定程度的担忧，而结果焦虑说明患者对康复结果存在不必要的担心。量表采用Likert 5级评分，0～4分分别代表“非常不同意”到“非常同意”，各维度分别计算，除自主性6个正向条目外，其余12个均为反向条目。自主性维度得分≥16分，说明患者自主性较高；过程焦虑维度得分≥19分，说明患者存在过程焦虑；结果焦虑维度得分≥10分，说明患者存在结果焦虑。中文版量表总Cronbach′s α系数为0.816，各维度Cronbach′s α系数为0.765～0.862，本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.868。

1.2.2调查方法 采用问卷调查的方式对研究对象进行调查。取得研究对象同意后，调查前采用统一指导语指导患者填写问卷的方法，所有问卷均以匿名方式独立填写，并由研究者当场收回。对于无法自行完成者，由研究者采用一对一方式，向研究对象客观地解释各条目，保证研究对象在正确理解的情况下做出选择。本次调查共发放问卷450份，回收有效问卷436份，有效回收率96.88%。

1.3统计学方法 采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。计数资料以频数、百分率表示，冠心病住院患者心脏康复需求的单因素分析采用χ2检验或Fisher确切概率法，影响因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1冠心病住院患者一般资料 见表1。

表1 冠心病住院患者一般资料(n=436)

续表1 冠心病住院患者一般资料(n=436)

2.2冠心病住院患者CRI各维度得分情况 见表2。

表2 冠心病住院患者CRI及各维度得分情况 分

2.3冠心病住院患者心脏康复需求的单因素分析 冠心病住院患者中，低自主性283例(64.9%)，高自主性153例(35.1%)；低过程焦虑174例(39.9%)，高过程焦虑262例(60.1%)；低结果焦虑171例(39.2%)，高结果焦虑265例(60.8%)。结果显示，年龄、病程及心功能等级在自主性水平方面差异有统计学意义(P<0.05)，性别、居住地、文化程度、婚姻状况、有氧运动状态、有无手术史及病程在过程焦虑水平方面差异有统计学意义(P<0.05)，性别、居住地、文化程度、有无心脏康复指导、有氧运动状态及有无合并症在结果焦虑水平方面，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 冠心病住院患者心脏康复需求的单因素分析(n=436) 例

2.4冠心病住院患者心脏康复需求的多因素Logistic回归分析 以年龄、性别、居住地、文化程度、婚姻状况、有无心脏康复指导、有氧运动状态、有无手术史、病程、有无合并症和心功能等级为自变量，自主性、过程焦虑和结果焦虑的高低作为因变量，进行Logistic回归分析，但婚姻状况及有无手术史未进入回归方程。见表4-表7。

表4 冠心病住院患者心脏康复需求相关因素赋值

3 讨论

3.1冠心病患者心脏康复需求现状 本研究结果显示：患者低自主性64.9%，高过程焦虑60.1%，高结果焦虑60.8%，均超过了50%，说明泸州市冠心病住院患者对心脏康复的自主性较低，且存在较高的过程焦虑和结果焦虑。原因分析：我国心脏康复起步较晚，尤其一些二三线城市仍在摸索阶段，宣传、组织和患者教育方面尚存在问题，导致患者对心脏康复认知有限，从而影响参与自主性，心理上也难免产生担忧。提示患者有较高的信息需求，医护人员应为其提供特异性的康复支持干预。

3.2冠心病住院患者心脏康复需求的影响因素分析 表5结果显示：≥60岁的冠心病住院患者对心脏康复的自主性更高，可能与年轻人相比，老年人有更多时间和精力参与疾病管理有关[12]；心功能分级与冠心病病情严重程度呈正相关，可能与心功能分级等级越高，部分运动项目会受到限制有关[13]，但本研究中心功能Ⅲ级患者有更高的自主性，可能在心脏康复的适应范围内，病情激发了患者的康复信念，信念驱动行为，故而康复依从性更好；病程1.1～4.9年是冠心病住院患者自主性和过程焦虑的保护因素，分析原因可能是该患病阶段患者已掌握了一定程度的康复知识，知识水平越高，患者对心脏康复认知越充分，越能理解其重要性和益处，从而解除对康复过程的焦虑，提高自主性[14]。

表5 冠心病住院患者心脏康复需求中自主性的多因素Logistic回归分析(n=436)

表6结果显示：女性患者在心脏康复中更易出现过程焦虑，这可能与女性患者更易出现肌无力和骨质疏松等共病现象有关，而这些现象均会对心脏康复实施过程带来很大程度的影响[15]，导致患者出现不同程度的焦虑。但表7中，女性患者却不易出现结果焦虑，说明尽管康复过程可能很艰巨，但通过量身定制的康复项目仍能让女性获得显著的效果[16]；大专及以上学历是冠心病患者过程焦虑的保护因素，原因可能与文化程度越高的患者，其保健意识越强，社会医疗资源越丰富，发生过程焦虑的概率更小有关；经常有氧运动是冠心病患者过程焦虑的重要保护因素，有研究[17]显示，规律运动能降低可控的冠心病危险因素，延缓粥样硬化的发展进程，提高心脏储备功能，增加运动耐量，提高生活质量。且经常有氧运动的患者更有勇气和自信，不会担心康复过程，表7显示，偶尔有氧运动的患者，康复效果比经常运动者差，更易出现结果焦虑；表6和表7均显示：居住在农村是冠心病住院患者过程焦虑和结果焦虑的危险因素，这可能与我国目前大部分地区康复模式主要以基于医院的心脏康复为主，农村距离医院过远，且交通不便等因素会导致患者对心脏康复产生排斥心理有关[18]。

表6 冠心病住院患者心脏康复需求中过程焦虑的多因素Logistic回归分析(n=436)

表7结果显示：有心脏康复指导是冠心病患者结果焦虑的保护因素，可能是接受康复指导的患者自身有一定的康复认知，对康复的有效性更加了解和认同，因而不存在结果焦虑；有合并症者易患结果焦虑，可能是合并症较多的患者更易担忧康复效果和相关疾病的治疗是否相互干扰，两者拮抗发展，整体不利于患者的健康[19]。

表7 冠心病住院患者心脏康复需求中结果焦虑的多因素Logistic回归分析(n=436)

综上所述，泸州市冠心病住院患者对心脏康复相关需求较高，应引起高度重视。提倡医护人员应尽早甄别患者的需求项目，对于特殊人群应重点关注，期待通过制定个性化的需求干预方案，提高患者的参与率和依从性。