血清CTRP3、CXCR4水平与冠心病行PCI后患者支架内再狭窄的关系

贾梦奇，邢帅帅，赵根尚，简立国

经皮冠状动脉（冠脉）介入术（PCI）是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）应用最广的方法之一，但受基础疾病、冠脉病变程度、支架等因素影响，术后有较高的支架内再狭窄（ISR）风险，严重影响PCI远期疗效[1]。ISR典型表现为复发性心绞痛，主要由冠脉狭窄导致心肌缺血引起，动脉粥样硬化是诱发心肌缺血的主要病理基础之一[2]。C1q/TNF相关蛋白3（CTRP3）是可调节心脑血管系统代谢和炎症反应发热脂肪细胞因子，参与动脉粥样硬化过程[3]。受体趋化因子受体4（CXCR4）是CXC趋化因子家族成员基质细胞衍生因子1（SDF-1又称CXCL12）的唯一受体，CXCR4/CXCL12相互作用参与细胞分化、迁移、存活、血管生成等，在维持血管内皮功能中发挥了重要作用[4]。本研究拟探讨CXCR4、CTRP3与冠心病患者PCI后发生ISR的关系，以期为临床预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2017年6月至2019年12月于郑州大学第二附属医院心内科收治的157例冠心病患者（冠心病组）。纳入标准：①均经冠脉造影证实冠脉病变，符合冠心病诊断标准[5]；②首次行PCI，无禁忌症；③配合随访且随访资料完整。排除标准：①先天性心脏病、风湿性心脏病，瓣膜病等其他心脏疾病；②主动脉夹层、主动脉瘤患者；③合并血液疾病、免疫疾病、恶性肿瘤者。另选择150例年龄、性别相匹配的体检者为对照组，均经检查排除心血管疾病。受试者均知情同意本研究经我院伦理会批准。

1.2 CTRP3、CXCR4检测所有患者入院后24 h内均采集空腹静脉血5 ml（对照组体检当日），取上清液置于TGL-15M台式微量高速冷冻离心机（湖南平凡科技有限公司）4℃，3000 r/min离心15 min（离心半径10 cm），取血清-80℃保存待检。快速解冻清样品，采用ALISEI全自动酶标仪应用酶联免疫吸附试验检测血清CTRP3、CXCR4水平，试剂盒购自北京科美东雅生物技术有限公司。

1.3 ISR诊断所有冠心病患者出院后定期接受随访，每3月电话随访一次，出院6～12个月复查冠脉造影（CAG），以CAG提示支架植入段、支架近远端各5 mm内管腔直径狭窄率≥50%为ISR诊断标准[6]。根据是否发生ISR将患者分为ISR组（31例）和NISR组（126例）。

1.4 临床资料收集收集冠心病患者一般资料：性别、年龄、体质指数（BMI）、心血管危险因素（吸烟史、饮酒史、原发性高血压、糖尿病、高脂血症）、冠心病家族史、CAG检查结果（冠脉病变支数、冠脉狭窄程度、冠脉病变长度、术前Gensini评分）、植入支架个数、血压、超声心动图结果[美国Philips Sonos 7500型心脏彩色多普勒超声诊断仪测量舒张末期左心室内径（LVEDD）、收缩末期左心室内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）]、其它实验室生化指标[西门子ADVIA 2120全自动血细胞分析仪检测白细胞（WBC）、血小板（PLT）水平，西门子ADVIA2400全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）水平，H1201全自动血凝分析仪（江苏鸿恩医疗器械有限公司）检测D-二聚体（D-dimer）、纤维蛋白原（Fib）水平]。

1.5 统计学分析采用SPSS 25.0（美国IBM公司）进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，偏态分布计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归进行危险因素分析，采用受试者工作特征曲线（ROC）进行诊断效能分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较两组年龄、性别、BMI比较无统计学差异（P＞0.05），表1。

表1 基线资料比较

2.2 两组受试者血清CTRP3、CXCR4水平比较冠心病组患者血清CTRP3、CXCR4水平低于对照组（P＜0.05），表2。

表2 两组受试者血清CTRP3、CXCR4水平差异

2.3 影响冠心病患者PCI后发生ISR的单因素分析ISR组和NISR组患者年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、合并高血压史、合并糖尿病史、合并高脂血症、冠心病家族史、TG、TC、FPG、WBC、PLT、LVESD、LVEDD比较无统计学意义（P＞0.05）。ISR组患者LVEF低于NISR组（P＜0.05），冠脉病变支数、病变长度、冠脉狭窄率、术前Gensini评分、植入支架数量、血清D-二聚体、Fib水平高于NISR组（P＜0.05），CXCR4、CTRP3水平低于NISR组（P＜0.05），表3。

表3 MACE和非MACE患者基线资料、血浆CLEC-2水平比较

2.4 影响冠心病患者PCI后发生ISR的多因素分析以冠心病患者PCI后是否发生ISR为因变量，以LVEF、冠脉病变支数、冠脉病变长度、冠脉狭窄率、术前Gensini评分、D-Dimer、Fib、CTRP3、CXCR4（均为连续性变量）为自变量。逐步法排除无关变量（排除标准P＞0.05），Logistic回归分析示高D-Dimer、低CXCR4、CTRP3水平是冠心病患者PCI后发生ISR的危险因素（P＜0.01），表4。进一步校正D-Dimer影响后，CXCR4（OR=0.512，95%CI：0.412～0.639，P≤0.001）、CTRP3（OR=0.569，95%CI：0.497～0.712，P≤0.001）仍与冠心病患者PCI后ISR的发生有关。

表4 影响冠心病患者PCI术后发生ISR的Logistic回归方程

2.5 CTRP3、CXCR4预测冠心病患者PCI后发生ISR的价值ROC分析CTRP3、CXCR4预测冠心病患者PCI后发生ISR的最佳截断值为326.35 ng/ml、20.64 ng/ml，曲线下面积为（AUC）为0.890、0.788，基于Logistic回归计算CTRP3、CXCR4联合预测冠心病患者PCI术后发生ISR的预测值（Pre），其AUC为0.939，大于单独CTRP3、CXCR4（Z=2134、2.956，P＜0.05），图1。CTRP3、CXCR4、预测冠心病患者PCI后发生ISR灵敏度、特异度、约登指数见表5。

图1 CTRP3、CXCR4、Pre预测冠心病患者PCI术后发生ISR的ROC图

表5 CTRP3、CXCR4、预测冠心病患者PCI术后发生ISR的效能

3 讨论

冠心病以冠脉粥样硬化，不稳定斑块破裂或表面糜烂，导致继发血管闭塞和痉挛为主要病理基础。PCI血运重建可开通梗死冠脉，恢复血流供应，但同时可导致动脉粥样硬化斑块破裂、形成新的血栓，冠脉再狭窄[7]，虽然药物洗脱支架可提高疗效，但术后仍有10%～20%的支架内再狭窄发生风险[8]。对ISR的早期评估有助于临床治疗方案制定，降低病死率，延长患者生存时间。

CTRP3是CTRPs家族成员，与脂联素具有高度同源性和类似生理作用，在控制炎性反应、调节糖脂代谢，改善内皮功能等方面具有显著作用，是颇具潜力的内源性心脑血管保护因子，被证实参与糖尿病、脂肪肝、急性脑梗死等多种疾病的发生[9,10]。近期研究显示CTRP3可通过抑制胰岛素抵抗，改善糖脂代谢紊乱，降低脂质在血管壁沉积，抑制血管壁重塑和血栓形成过程，在心血管疾病发病中发挥保护和调节作用[11]。本研究发现冠心病组患者血清CTRP3水平低于对照组，且CTRP3在ISR亚组水平更低，低于NISR亚组，低CTRP3是冠心病患者PCI后ISR的危险因素，说明CTRP3缺失可能导致冠心病的发生及血运重建术后再次发生冠脉狭窄风险，分析原因为CTRP3在抑制血管炎症、脂质聚集及内皮功能保护方面发挥重要作用，由于该过程中CTRP3过度消耗，导致CTRP3合成减少，进而降低其抑制动脉粥样硬化作用，导致ISR的发生。CTRP3参与ISR的具体作用机制尚不清楚，现有研究显示CTRP3可能通过Toll受体4-核转录因子κB、过氧化物酶体增殖物活化受体γ-肝X受体α-三磷酸腺苷结合盒转运体A1通路参与抗炎和巨噬细胞表型转换[12]，并能通过激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/内皮型一氧化氮通路抑制氧化低密度脂蛋白形成[13]，抑制动脉硬化进程。由此CTRP3缺失可能导致动脉粥样硬化进展及其介导的ISR发生。

CXCR4是CXC趋化因子家族成员，表达于淋巴细胞、单核细胞、B细胞等多种细胞表面，CXCL12/CXCR4轴参与细胞分化迁移、信息传递、胚胎发育、损伤修复等多种病理生理过程[14]，与免疫疾病、病毒感染和癌症等发生发展有关[15]。近年研究显示CXCL12/CXCR4轴参与动脉粥样硬化进展，其基因变异可能导致冠心病易感[16]。本研究发现冠心病组血清CXCR4水平显著降低，动物实验显示动脉粥样硬化小鼠CXCR4表达下调，CXCR4表达缺失可能抑制骨髓间充质细胞迁移，导致动脉粥样硬化[17]。进一步观察发现CXCR4与冠心病患者PCI后ISR的发生密切相关，且校正了混杂因素后仍与ISR的发生有关，说明CXCR4低表达参与冠心病患者血运重建术后再次冠脉狭窄的发病过程。CXCR4参与ISR的机制尚不清楚，可能为：CXCR4可维持动脉完整性、正常血管收缩反应，保护内皮屏障功能，抑制动脉粥样硬化，动脉内皮细胞CXCR4缺失可导致动脉渗漏、炎症性白细胞聚集，巨噬细胞表型转换、胆固醇外排，加速动脉粥样硬化病进程。PCI后残余血管炎症反应可促使血运重建后新动脉粥样硬化斑块形成，而CXCR4表达降低影响其对血管保护作用，导致ISR风险增加。

本研究RCO分析结果显示CTRP3、CXCR4在预测冠心病患者PCI后ISR发生方面具有较高的效能，联合两项指标可提高预测准确性，说明CTRP3、CXCR4同时降低冠心病患者发生ISR风险更大。回归分析高D-二聚体水平与ISR的发生存在一定关系，D-二聚体作为机体内纤维蛋白溶解的特异性标记物，其含量增加可促使动脉血栓形成，与动脉粥样硬化性疾病发生有关。

综上所述，冠心病患者血清CXCR4、CTRP3水平均降低，CXCR4，CTRP3缺失是冠心病患者PCI后ISR的危险因素之一。联合CXCR4、CTRP3可为冠心病患者预后评估提供可靠参考。