心脏起搏器植入术后并发症的相关临床分析

宋学莲，王帆，张飞飞，齐晓勇，李英肖，党懿

自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，心脏起搏技术已成为临床治疗缓慢性心律失常的重要手段，但作为体内植入性操作，其相关并发症并不少见，如囊袋血肿、感染、起搏电极脱位等，严重影响患者预后。术后并发症的发生可能与多种因素相关，如患者本身疾病状态、术者操作、电极位置、术后护理等。本文旨在通过回顾性分析195例双腔心脏起搏器植入病例探讨心脏起搏器植入术后并发症相关的临床分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组回顾性分析2016年1月至2018年12月于河北省人民医院心血管内科行永久性双腔心脏起搏器植入的195例病例的临床资料和随访资料。纳入标准：术前诊断明确为病态窦房结综合征或房室传导阻滞；既往心电图或Holter检查不合并房性心律失常（包括房扑、房颤、室上性心动过速）；无先天性心脏病、心脏瓣膜病，无心脏外科手术史。完成1年规律随访，随访资料保存完整。排除标准：数据资料保存不完整，未规律随访病例。根据是否出现并发症分为两组：发生并发症组23例，未发生并发症组（对照组）172例。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集收集对照组和并发症组基本临床资料（年龄、性别、原发病、糖尿病、高血压史），手术曝光时间、术中X线总量、心室电极植入部位（心尖部或右心室间隔部）、术中测试参数（电极阻抗、起搏阈值）等相关数据，并发症组记录患者术后并发症情况。记录两组术后1年随访时程控参数，并发症组记录1年内出现的并发症的具体情况。所有入选病例术中电极感知测试满足：P波振幅≥2 mV，R波振幅≥5 mV。囊袋渗液判定标准为经连续3 d囊袋切口换药后辅料处仍可见渗出。囊袋血肿判定标准为囊袋处表面红肿或色深、皮温较正常皮肤高、可触及波动感。起搏器介导心动过速（PMT）以程控仪所记录数据为准。

1.2.2 并发症情况记录并发症组患者出现的并发症包括：囊袋渗液、血肿、感染、电极脱位、电池穿孔、起搏器介导心动过速，出现其中之一即认定为有并发症发生。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究分组情况本研究共纳入195例患者，包括病态窦房结综合征76例，房室传导阻滞119例，年龄波动47～98（74.17±10.53）岁；对照组172例，并发症组23例，总体并发症发病率为11.79%，具体并发症分布见表1。

表1 并发症分布

2.2 临床基本资料比较两组患者基本资料发现，两组在年龄、性别、原发病及高血压、糖尿病、冠心病合并病史方面均无显著差异（P均＞0.05），表2。

表2 两组基本资料比较

2.3 手术操作相关资料比较两组相关资料发现，并发症组手术曝光时间较长（P=0.043），术中总射线量多于对照组（P=0.010）。两组患者心室电极植入部位比较，间隔部与心尖部构成比无显著差异（P＞0.05）。术中测试参数比较，并发症组心室电极阻抗较对照组高（P=0.028），心房电极阻抗、心房心室起搏阈值在两组间均无明显差异（P＞0.05），表3。

表3 手术操作相关资料比较

2.4 术后随访程控参数比较术后12个月随访时程控起搏参数发现，并发症组患者心房、心室电极起搏阻抗明显高于对照组（P＜0.05），其余起搏参数无明显差异（P均＞0.05），表4。

表4 术后1年随访起搏参数比较

3 讨论

永久性心脏起搏器的并发症按发生原因分为：手术操作相关（如气胸、血胸）；起搏电极相关（如电极感染、脱位）；囊袋相关（如囊袋感染、出血、血肿）；起搏器相关（如起搏器介导的心动过速等）。另有国外注册研究将起搏器并发症根据严重程度分为主要和轻微并发症，其中所有需要再干预的并发症，因其有较高感染风险，均归类于主要并发症[包括电极相关的再干预、局部感染导致的再干预、系统性感染或感染性心内膜炎、需要引流的气胸、心包压塞等需要再干预的并发症，以及深静脉血栓形成、Twiddler’s综合征（摆弄综合征）等]。轻微并发症包括导致住院时间延长或再住院的血肿、需抗生素治疗的切口感染、保守治疗的气胸、无需特殊处理的导线脱落[1]。本研究分析了195例因病态窦房结综合征或房室传导阻滞于我院行永久性双腔心脏起搏器植入并随访1年的临床资料，总的并发症发生率为11.79%，与国内同类型单中心研究发生率相似[2]，略高于既往研究，可能与并发症分类与程度界定相关。

本研究中住院及随访数据显示共23例患者发生了并发症，其中以囊袋相关并发症发生率最高，共17例（10.69%）。进一步比较患者的临床和随访程控资料结果显示，两组患者在年龄、性别、合并疾病等一般临床资料无显著差异，但并发症组手术曝光时间长、心室电极阻抗偏低，可能是由于手术操作时间长、导致切口暴露时间长，增加了囊袋渗血、血肿及感染风险。阻抗代表着电极刺激时的驱动阻力，其大小反映起搏器、起搏电极和心肌组织间的连接情况及电极导线的完整性[3]。电极植入心肌不可避免会发生炎性水肿，由于体液阻抗低于心肌组织的阻抗，因此炎性水肿反应降低了起搏电极阻抗。本研究结果显示术中并发症组心房、心室电极阻抗较对照组低，可能是由于并发症组炎性水肿程度较重[4]。另外我们发现并发症组中出现囊袋相关并发症的患者均合并糖尿病，分析原因可能是由于糖尿病本身导致的微循环障碍，引起囊袋渗血甚至血肿，同时影响切口组织愈合，导致囊袋暴露时间较长而增加感染机会。

随访中电极脱位3例，其中2例以心室起搏阈值增高为首发表现，X线检查发现心室电极半脱位，均为右心室间隔部起搏。另1例术后住院期间再次出现晕厥，检查后发现心室电极与起搏器连接不到位。起搏电极脱位原因与患者活动程度、心肌本身结构及术者操作经验均有关。其中应用X线影像植入电极时依赖术者的操作经验、主观判断。国内外学者提出应用腔内心电图记录损伤电流（COI）判断主动电极导线在心腔内的稳定性，其原理与心肌缺血性损伤产生的损伤电流一致，均引起R波高大、ST段弓背向上抬高[5,6]。已有研究指出主动电极右心室间隔部起搏植入术中损伤电流大、起搏阈值低、R波感知阈值高提示主动电极固定的稳定性好[7]。

综上所述，永久性双腔心脏起搏器植入是临床常规操作，但常见相关并发症可影响患者预后和生活质量，其中与囊袋相关并发症最为常见，应重视临床医生的外科基本功，注意规范无菌操作，提高操作熟练性，减少手术曝光时间，尽量避免并发症的发生，同时关注起搏电极阻抗，加强患者术后宣教，保证定期随访，做到早发现、早诊断、早治疗。