腰椎间盘突出症经椎间孔硬膜外封闭的早期效果△

智 勇，张建伟，周恒才，郭麒玉，杨贵成，纪斌平，李 杰*

（1.山西华晋骨科医院，山西太原 030400；2.徐州市中心医院，江苏徐州 221009）

硬膜外封闭是一种相对安全、有效的非手术治疗方法，适用于腰椎间盘突出症的早期治疗［1］。C 形臂引导下经椎间孔硬膜外注射可使药物扩散至神经根和硬膜外腔的腹外侧，提高了穿刺的准确性和治疗效果［2］。北美脊柱学会已将硬膜外封闭列为治疗腰椎间盘突出症的A 级选择［3］。保守治疗仍然是腰椎间盘突出症最重要的方式［4］，包括休息、物理治疗、药物治疗等。但早期经椎间孔硬膜外封闭治疗在疼痛缓解和功能恢复方面优于长期保守治疗者［5］。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016 年3 月—2019 年1 月，50 例单纯腰椎间盘突出症患者纳入本研究。行椎间孔封闭治疗28 例，保守治疗22 例。两组患者年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）、突出节段和病程的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

封闭组：患者取侧卧位，C 形臂X 线机透视下定位责任节段，根据术前影像学大概定位体表穿刺途径，划线标记。常规消毒铺巾。采用后外侧Kambin三角入路［6］，1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，在C形臂透视引导下经皮置入穿刺针到达责任椎间孔的上关节突附近，使穿刺针尖正位X 线透视位于椎弓根内缘，侧位位于椎体后缘连线（图1）。注射0.5%利多卡因1 ml 和曲安奈德注射液40 mg 混合液。拔出穿刺针，覆盖敷贴。28 例患者中，单节段注射20例，双节段注射8 例；注射1 次25 例；4 周后再次注射3 例。

图1 患者，女，40 岁，腰痛伴右下肢痛15 d 1a, 1b: 术前MRI 显示L5S1 髓核脱出 1c, 1d: 透视引导下，行L5S1 右侧椎间孔穿刺，注入0.5%利多卡因1 ml 和曲安奈德注射液40 mg 混合液

保守组：适当卧床休息，指导患者佩戴腰围早期进行少量日常活动。口服非甾体抗炎药、神经营养剂、改善微循环等药物。对症状重者静脉点滴甘露醇及糖皮质激素。

1.3 评价指标

采用视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index,ODI）评价临床效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点间比较采用单因素方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗期间情况

封闭组手术时间（30.23±10.51）min，术中术后未发生严重并发症，但6 例患者术后出现下肢无力感，均在3 h 内自行恢复。

保留组患者治疗期间均未发生药物不良反应。

2.2 近期随访结果

封闭组治疗后26 例患者症状迅速改善；随访期间3 例患者因相同部位疼痛，4 周后再次行封闭治疗；2 例无效，1 例转行开放手术，1 例转行微创手术。保守治疗组12 例患者症状1 周左右改善。至末次随访时，10 例治疗无效，其中5 例转行开放手术，5 例转行微创手术。

两组患者随访至少12 周。两组患者VAS 和ODI评分结果见表1。治疗后2～12 周，两组患者VAS 和ODI 评分较治疗前显著下降（P<0.05）。治疗前两组间VAS 和ODI 评分的差异无统计学意义（P>0.05），但是治疗后2～12 周时，封闭组的VAS 和ODI 评分均显著优于保守组（P<0.05）。

表1 两组患者VAS 和ODI 评分结果（±s）与比较

表1 两组患者VAS 和ODI 评分结果（±s）与比较

指标VAS 评分（分）治疗前治疗后2 周治疗后7 周治疗后12 周P 值ODI 评分（%）治疗前治疗后2 周治疗后7 周治疗后12 周P 值封闭组（n=28）保守组（n=22）P 值0.594<0.001<0.001<0.001 7.46±0.96 2.25±1.18 2.71±1.44 2.89±1.17<0.001 7.32±0.95 5.09±0.75 4.73±0.99 5.00±0.62<0.001 0.222<0.001<0.001<0.001 77.64±4.41 26.82±5.50 28.07±5.75 29.32±3.91<0.001 76.14±4.08 44.59±7.39 46.50±6.65 48.55±5.32<0.001

3 讨 论

经椎间孔硬膜外封闭是在C 形臂影像引导下将穿刺针精准的置于靶点部位，使最低剂量的药物到达硬膜外腔和神经根腹侧，从而缓解神经根性疼痛［7］。封闭30 min 后即可以产生阻断疼痛的作用，相较于一般保守治疗优势明显。封闭后2～12 周VAS 评分下降明显；ODI 评分在12 周有所升高可能与恢复日常生活后腰椎载荷增加有关。

经椎间孔硬膜外封闭同时可以作为诊断与治疗方式，本病例组中有部分患者影像学表现较轻但下肢疼痛症状严重，经精准定位封闭治疗后疼痛缓解。

本研究中部分患者合并冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病，不能耐受手术治疗；或者部分患者一般保守治疗效果不佳，又不意愿接受手术；经椎间孔硬膜外封闭可以作为腰椎间盘突出症保守治疗与手术治疗之间的阶梯性治疗，可缓解症状，甚至有相当数量的患者疼痛完全缓解，避免了手术治疗［8］。

经椎间孔硬膜外封闭甾体类消炎药物可迅速缓解坐骨神经痛的症状［9，10］。本研究使用0.5%利多卡因1 ml+曲安奈德封闭液40 mg 混合液，此药物为颗粒性糖皮质激素，有报道可引起脊髓损伤、脑梗死等严重并发症，发生率在腰椎较低［11］。关键点在于避免将药物直接封闭到血管内造成脊髓、神经根动脉栓塞［12］。

本研究是一个回顾性研究，例数相对较少，需要更大的样本来确定临床效果。

综上所述，经椎间孔硬膜外封闭是治疗腰椎间盘突出症的微创方式，具有一定优势。短期随访，在疼痛缓解和功能改善方面效果满意。