Ilizarov 技术矫正青少年Blount 病的胫骨内翻畸形△

吴晓林，王业鑫，杨 杨，梁 答，马 振，钟 伟

（潍坊医学院附属医院关节外一科，山东潍坊 261031）

Blount 病是一种因为胫骨近端内侧骺板和骨骺出现生长障碍，导致以进行性膝内翻为表现的下肢三维畸形。根据发病年龄可将其分为早发型和晚发型两个亚型，1990 年Thompson 和Carter［1］进一步将晚发型分为少年型和青少年型。Blount 病若不早期干预，随着疾病进展会过早出现骨性关节炎，进而导致肢体的畸形甚至残疾。目前Blount 病的治疗主要是急性矫正和逐步矫正两种方式，有报道指出急性矫正治疗胫骨内翻容易出现腓总神经麻痹、筋膜室综合征及平移畸形等并发症［2］，而逐步矫正可以在不平移情况下进行多个平面的矫正，最大限度地减少软组织应力［3］。有证据表明，逐步矫正可以同等或更好地矫正与Blount 病相关的畸形［4］。本研究旨在回顾性分析应用Ilizarov 技术矫正青少年Blount 病胫骨内翻畸形的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院2015 年12 月—2019 年12 月诊治的青少年Blount 病患者7 例，平均年龄（11.52±1.14）岁，男3 例，女4 例；纳入标准：（1）经影像学检查确诊为Blount 病；（2）无外伤病史；（3）年龄10～15岁；（4）有效随访时间均为1 年及以上；（5）手术均由同一组医生操作。排除标准：（1）患有精神心理疾病，行为无法控制者； （2）伴有严重感染或肿瘤等合并症者；（3）不配合治疗，拒绝纳入研究者。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

首先进行术前相关力线测量，在患者站立位全下肢X 线片上画出患肢的股骨机械轴、胫骨机械轴及胫骨近端内侧角和股骨远端外侧角，画出畸形的成角旋转中心（CORA），确定截骨平面。

在阻滞麻醉或全身麻醉下，患者平卧位，抬高患肢驱血，大腿根部绑止血带，常规消毒、铺无菌巾。首先进行腓骨截骨：于腓骨中段外侧切口长约1.0 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，仔细剥离直达腓骨表面，应用2.5 mm 微创截骨器行腓骨中段截骨。再行胫骨截骨：在术前确定的截骨平面，胫骨前内侧横向做长约1.5 cm 切口，依次切开皮肤、皮下组织，钝性剥离直达胫骨表面，应用2.5 mm 微创截骨器行胫骨截骨。最后安装Ilizarov 矫形外固定器，外固定器胫骨框架由一个半环和两个完整的环组成，分别位于胫骨近端、中间和远端。近端穿1 根2.0 mm 克氏针，拉张后固定，再穿一根3.5 mm 螺纹半针。踝上穿一根2.0 mm 克氏针，拉张后固定，胫骨中间前内侧穿1 根4.0 mm 螺纹半针加强固定。

术后第1 d 开始进行踝泵及股四头肌力量功能锻炼，术后3～4 d 进行膝关节伸屈功能锻炼，术后1周在助行器辅助下下地行走。术后1 周开始逐步调整外固定架，定期拍摄下肢负重位及膝关节正侧位X 线片，当力线在冠状位和矢状位上均满意后锁定外固定架，待截骨端愈合好后，8～16 周拆除外固定架。

1.3 评价指标

比较术前、术后膝伸屈ROM、疼痛VAS 评分及HSS 评分；分别于术前和末次随访时拍全下肢站立位和侧位X 线片，比较机械轴偏移（MAD）、胫骨近端内侧角（mMPTA）、胫股角（TFA）和胫骨后倾角（PTS）变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用配对T检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 早期结果

7 例患者（7 侧肢体）均完成矫正，术中均未出现明显严重并发症，手术时间55～90 min，平均（67.42±14.41） min。术中失血量27～50 ml，平均（35.64±9.11）ml。手术安装架子完毕后透视2～3次，术中无需反复透视。带架时间8～16 周，平均（12.52±2.65）周。术后1 周在助行器辅助下下地行走。仅有2 例术后早期出现针道感染，经简单清创换药后好转。

2.2 随访结果

随访时间（15.42±1.17）个月，7 例患者畸形均无复发，未观察到关节功能活动受限情况，所有病例晚期均未出现骨不愈合、严重血管、神经损伤等并发症。术后4 周完全负重行走，平均截骨愈合时间（22.64±5.18）周。

临床与影像资料见表1，与术前相比，末次随访时患者VAS 评分显著降低（P<0.05），HSS 评分显著增加（P<0.05），膝伸屈ROM 无显著变化（P>0.05）。影像方面，与术前相比，末次随访时MAD 和TFA 显著减少（P<0.05）， mMPTA 显著增加（P<0.05），PTS 无显著变化（P>0.05）。

表1 7 例患者临床与影像结果（±s）与比较

表1 7 例患者临床与影像结果（±s）与比较

指标VAS 评分（分）HSS 评分（分）膝伸屈ROM（°）MAD（mm）mMPTA（°）TFA（°）PTS（°）术前5.12±1.54 62.51±5.42 131.29±4.23 21.92±5.26 73.92±1.95 13.32±2.11 8.72±1.23末次随访时2.61±1.33 87.70±4.65 131.71±3.63 3.93±1.17 89.48±2.54 1.76±0.64 9.37±1.16 P 值<0.001<0.001 0.289<0.001<0.001<0.001 0.438

图1 患者，女，13 岁，胫骨内翻畸形，行右侧截骨Ilizarv 技术矫正 1a: 术前患肢外观见双侧膝关节内翻，右侧较明显1b: 术前站立位全下肢X 线片示右侧畸形为重，机械轴内移，胫骨近端内侧角减小 1c, 1d: 术后7 d 胫腓骨正侧位X 线片示截骨间隙张开，下肢力线较术前改善 1e, 1f: 术后佩戴外固定架完全负重，前后面外观 1g, 1h: 拆除外固定架后全下肢外观及站立位全下肢X 线片示截骨处完全愈合，下肢力线矫正

3 讨 论

Blount 病是一种多平面的畸形，包括胫骨内翻、前屈和内旋形成三维畸形，发病原因尚不清楚。在美洲和加勒比海地区，Blount 病主要影响黑人肥胖儿童［5］，现已证实与过早行走和肥胖有关［6］。此病在中国的精确发病率尚未得知，目前仅见散在的病例报道，但实际并非罕见，常因认识不足而漏诊、误诊。此病的治疗方法多样，包括保守治疗（使用长腿矫形器）及手术治疗（截骨钢板内固定术、骨骺阻滞术及骨骺牵引等），但都有很明显的弊端。更有很多骨科医师认为这种病不可治，很多选择支具辅助固定治疗，虽然支具固定在早发性Blount 病中可以防止畸形发展并有一定程度矫正作用，但对于晚发性Blount病仍建议行手术治疗［5］。

按照Paley［7］矫形观点，截骨应尽量靠近成角旋转中心（CORA），对于晚发性Blount 病造成的胫骨内翻畸形，成角旋转中心（CORA）往往比较靠近生长骨板，若采用截骨术行钢板内固定容易损伤骨骺，影响患肢生长发育，若远离骨骺，则固定容易松动。半骨骺固定及骨骺阻滞术因为患肢生长发育的不确定性会出现肢体长度差异、内固定脱出、外翻过度矫正及一过性腓总神经麻痹等并发症［8］。有文献指出，晚发性Blount 病的特点是三维畸形，使用外固定器逐渐矫正是最合适的治疗方法［5］。现在国内外应用比较多的是圆形外固定架，包括Ilizarov 与Taylor 外固定架，虽然Manner 等［9］经过研究发现Taylor 外固定架在畸形矫正中具有更高的精度，但是Taylor 外固定架学习曲线长，需要计算机软件支持，限制了其在基层医院的应用。

本组病例采用Ilizarov 圆形外固定架，截骨时采用截骨器微创截骨，骨质丢失少，术后持续缓慢牵拉成骨，无需植骨，对局部皮肤及软组织影响小，减少与开放性手术相关的并发症，如内固定失败、骨不连、神经血管损伤及深部感染等。外固定架在全环与半环中间有铰链可以进行多维度的调整，弥补了内固定无法调整的不足，解决了最易被忽视的患膝矢状面畸形的矫正问题［10］。但对于旋转畸形的纠正术中不容易量化是一个常见的问题，需要经验丰富的外科医生在安装外固定架之前提前纠正旋转畸形，才能保证术后下肢力线在多平面的完全纠正。在本研究中，7例患者采用Ilizarov 外固定器逐渐矫正，在矫正结束时达到了下肢力线的完全矫正，平均随访（15.42±1.17）个月，仅有2 例出现针道感染，经口服抗生素及伤口换药后痊愈。本研究也有一些局限性，患者病例数少且没有对照组病例，因此需要大量的前瞻性对照研究来评估该技术的真正优势。

总之，本组患者术后临床膝关节评分（包括疼痛和功能）、MAD、mMPTA 和TFA 显著改善，而没有改变胫骨后倾角。应用Ilizarov 技术对青少年Blount病的胫骨内翻畸形进行渐近式矫治是一种有效的方法。