外固定架与髓内钉固定胫骨远端关节外骨折的比较△

宫智浩，李 朋，宋凯凯，张德刚，杜刚强，杨淑野，王志刚，贾 龙，张 锴*

（滨州医学院附属医院创伤骨科，山东滨州 256600）

胫骨远端关节外骨折占胫骨骨折的3%～10%［1］，由于该处骨质营养血供贫乏、软组织覆盖薄弱，骨折术后骨不连、延迟愈合、软组织坏死等并发症具有较高的发生率［2、3］。髓内钉技术具有微创、抗旋转、稳定固定骨折的优势，自应用临床以来，已成为胫骨干骨折治疗的金标准［4、5］。随着髓内钉器械的改进，逐步应用于治疗胫骨远端骨折，并获得了良好的临床效果［6、7］。但是对于胫骨远端关节外骨折，软组织损伤较重的患者，存在术前消肿等待手术时间过长、术后皮肤坏死等并发症［8］。外固定技术具有对软组织损伤小的特点，已作为开放性骨折治疗的一种手段［9］。本科室近年来对于胫骨远端关节外骨折，软组织损伤较重的患者，选择外固定技术治疗，减少了术前等待时间，减轻软组织损伤，获得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）胫骨远端关节外骨折，闭合性骨折；或开放性骨折Gustilo 分型Ⅰ型～Ⅱ型；伴或不伴腓骨骨折；（2）术前检查各项指标无明显异常，无手术禁忌证；（3）固定方式选择髓内钉或外固定支架；（4）由同一组医师完成手术。

排除标准：（1）开放性骨折GustiloⅢ型；（2）胫骨远端关节内骨折；（3）伴有脑血栓、癫痫、帕金森病、关节炎等影响肢体正常运动疾病者。

1.2 一般资料

回顾性分析2009 年1 月—2013 年1 月本院手术治疗的胫骨远端关节外骨折患者，共82 例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，40 例采用外固定，42 例采用髓内钉固定。两组患者术前一般资料见表1，两组在性别、年龄、侧别、伤因、开放骨折比率、AO 骨折分型、软组织损伤Tscherne分级和开放骨折Anderson-Gustilo 分类的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

两组患者术前均拍摄X 线片，必要时行CT 扫描及三维重建检查，明确骨折类型及移位情况。外固定组术前根据患者体型，预组外固定构型，完善术前常规检查后即可行手术治疗。髓内钉组术前需等待踝关节周围软组织肿胀减轻、水泡消失、出现褶皱后再行手术。对于I～II 度开放骨折，需换药观察局部无红肿、皮肤不高等炎性表现后再行手术。两组患者均在腰硬联合麻醉下，取仰卧体位进行手术。

外固定组：术中手法牵引复位，调整肢体长度和力线。根据骨折稳定情况，选择环形或组合式外固定器，采用全针、半针、接杆稳定固定骨折。术中透视确认穿针位置及骨折力线，遵循Ilizarov 技术原则进行操作穿针，避免损伤血管神经。

髓内钉组：患肢术中使用气囊止血带。采用髌骨内侧旁入路手术，胫骨近端定位后开口，手法复位骨折，置入胫骨髓内钉，术中透视确认骨折复位情况。腓骨骨折位于中上段时不予处理，骨折偏远端存在影响踝关节稳定时则先行切开复位固定。

两组患者术后24 h 内应用抗生素预防感染。术后第2 d 开始行主被动膝、踝关节功能锻炼，复查患肢正侧位X 线片，根据患者耐受力逐日调整锻炼活动量。术后7～14 d 开始借助拐杖无负重下地行走，逐步过度到部分负重锻炼。外固定组患者根据复查调整外固定器组件，逐渐降低外固定刚度。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中出血量，切口愈合情况和并发症。记录下地行走时间、完全负重活动时间；采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、踝关节活动度（range of motion, ROM）和Mazur 评分评价踝关节功能。定期行影像检查，观察骨折复位质量、骨折愈合时间和内固定物改变。骨折复位质量评定标准：优为解剖复位；良为侧方移位<3 mm，无成角移位；差为侧方移位≥3 mm，伴成角移位或短缩。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症发生。两组患者围手术期资料见表2。外固定组术前等待时间、切口总长度、术中出血量、住院时间显著少于髓内钉组（P<0.05），但两组手术时间、术中透视次数差异无统计学意义（P>0.05）。切口愈合方面，外固定组40 例中，甲级愈合29 例，乙组愈合8 例，丙组愈合3 例；髓内钉组42例中，甲级愈合39 例，乙组愈合2 例，丙组愈合1例；两组间差异有统计学意义（P=0.016）。两组患者7 例（术前5 例、术后2 例）发现下肢肌间静脉血栓，无深静脉血栓形成，口服利伐沙班抗凝治疗。

表2 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

表2 两组患者围手术期情况（±s）与比较

表2 两组患者围手术期情况（±s）与比较

指标术前等待时间（d）手术时间（min）切口总长度（cm)术中出血量（ml）术中透视次数（次）住院时间（d）外固定组（n=40）2.65±1.39 67.75±11.51 4.14±1.28 18.13±7.30 9.45±0.57 12.48±2.60髓内钉组（n=42）6.33±1.75 67.98±10.35 5.32±0.85 54.17±13.18 9.56±0.33 16.95±3.34 P 值<0.001 0.924<0.001<0.001 0.285<0.001

2.2 随访结果

外固定组失访1 例，髓内钉组失访3 例，共78例患者获得完整随访，随访时间12～18 个月，平均（15.13±3.48）个月。外固定组39 例患者中，6 例出现钉道渗液，细菌培养阴性，经酒精消毒后恢复良好；钉道感染7 例，经酒精消毒、抗感染对症治疗后痊愈；2 例踝关节疼痛活动受限，外固定器组件拆除后缓解；3 例骨延迟愈合，经调整外固定后愈合；2 例骨折移位，经调整外固定器组件，纠正力线后愈合。髓内钉组39 例中，3 例膝关节疼痛，骨愈合后髓内钉取出，疼痛消失；2 例骨延迟愈合，经增加负荷重量、应用冲击波治疗后愈合；1 例畸形愈合，患者拒绝二次手术治疗。随访过程中，两组均无再骨折、感染和翻修手术等不良事件。

两组患者随访资料见表3，外固定组下地活动时间、完全负重活动时间显著早于髓内钉组（P<0.05）。与术后6 个月相比，末次随访时两组的VAS评分显著下降（P<0.05），两组踝ROM 显著增加（P<0.05），而Mazur 评分的差异无统计学意义（P>0.05）；术后6 个月，外固定组的VAS 评分显著高于髓内钉组（P<0.05），而踝ROM 和Mazur 评分与髓内钉组比较差异无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，两组间VAS 评分、踝ROM 和Mazur 评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标下地行走时间（d）完全负重活动时间（周）VAS 评分（分）时间点P 值<0.001<0.001<0.001 0.324踝ROM（°）0.053 0.413 Mazur 评分（分）术后6 个月末次随访时P 值术后6 个月末次随访时P 值术后6 个月末次随访时P 值外固定组（n=39）4.58±1.22 6.48±1.04 3.54±0.83 1.32±0.24<0.001 39.35±2.13 43.56±1.62<0.001 95.50±1.32 95.62±2.75 0.806髓内钉组（n=39）6.57±1.24 10.82±1.48 1.82±0.42 1.25±0.37<0.001 40.18±1.56 43.28±1.38<0.001 95.42±1.25 95.78±2.13 0.365 0.291 0.774

2.3 影像评估

影像评估结果见表4。所有患者均于术后第2 d复查踝关节正、侧位X 线片，两组骨折复位质量的差异无统计学意义（P>0.05）。定期影像检查显示，至末次随访时，两组患者骨折均愈合，两组骨折愈合时间的差异无统计学意义（P>0.05）。随访过程中，外固定组39 例患者去除外固定架后均无再骨折，无畸形愈合。髓内钉组1 例内固定物断裂，最终畸形愈合。两组典型病例见图1、2。

图1 患者，男性，48 岁，右胫骨远端关节外骨折，入院后于腰硬联合麻醉下行组合式外固定器固定术治疗 1a, 1b: 术前正侧位X 线片显示胫骨远端关节外骨折，腓骨近段骨折 1c, 1d: 术后3 个月于门诊复查，正侧位X 线片显示胫腓骨力线良好，骨折完全愈合

图2 患者，男性，52 岁，左胫骨远端关节外骨折，于腰硬联合麻醉下行左胫骨顺行髓内钉固定治疗 2a, 2b: 入院后予以骨牵引，骨牵引下左侧胫腓骨正侧位X 线片显示胫腓骨远端关节外骨折 2c, 2d: 术后8 个月正侧位X 线片显示骨折愈合，远折端轻向前成角

3 讨 论

胫骨远端关节外骨折有多种治疗方式，切开复位接骨板内固定是经典的治疗手段，但存在较高的皮肤感染、坏死等并发症［2，8，10］。髓内钉技术具有抗旋转、稳定骨折的优势，增加远端多角度锁定或应用阻挡钉技术，能有效维持复位，增加骨折断端稳定性，为骨折愈合提供良好的条件［11，12］。但是对于踝关节周围软组织损伤较重的患者，髓内钉复位固定过程，仍会增加周围软组织损伤，破坏软组织血运，术后仍存在不同程度皮肤坏死或感染等并发症发生。为避免软组织并发症发生，术前需等待软组织条件改善后再行手术，无疑会增加术前等待时间，延长治疗病程，增加患者经济、心理负担。

外固定技术作为微创治疗手段常用于治疗开放性骨折，外固定技术治疗胫骨远端骨折属于微创生物弹性固定，不干扰骨折部位髓腔内外的血运，根据骨折愈合过程调整固定强度，符合骨生长的Wolff 定律，有利于骨折愈合。外固定可以避免感染区域，最大限度地减少软组织损伤，缩短了术前等待时间［13］。Lupu等［14］认为手术时间的延长或术中牵引都会导致髓内钉固定术后局部软组织损伤。

然而钉道感染是外固定技术最常见的并发症，Val⁃luer 等［15］报道使用碘涂层的螺钉可以安全有效的降低钉道感染发生率，保持钉道周围软组织清洁干燥也是防止钉道感染的有效措施。踝关节僵硬也是外固定技术治疗胫骨远端骨折后的常见并发症，为避免影响踝关节的功能锻练，本研究中所有病例均未采用跨踝关节固定骨折，仅有1 例患者出现踝关节疼痛，骨愈合后疼痛缓解。多名患者出现外固定佩戴不适、疼痛等，随着骨折愈合，逐步去除外固定组件，降低刚度，外固定佩戴疼痛逐步减轻。

胫骨远端关节外骨折往往伴有腓骨骨折，本研究中外固定组腓骨骨折均利用远端2 枚全针进行固定；而髓内钉组仅对腓骨远端骨折，存在可能影响踝关节稳定性时给予切开复位固定。两组患者，只要能实现骨折断端稳定固定，鼓励患者早期部分负重进行踝关节活动锻炼。两组患者术中均采用闭合复位，良好的血运和稳定的固定是促进骨折愈合的主要原因。两组患者骨折愈合时间、末次随访踝关节功能相比差异无统计学意义（P>0.05），两种治疗方法获得了相似的临床疗效。

综上所述，对于胫骨远端关节外骨折，当软组织条件较好时，选择髓内固定，力学稳定性较好，能减少钉道感染，佩戴外固定疼痛等情况。当软组织损伤较重时，尤其是GustiloⅠ型～Ⅱ型开放性骨折，外固定技术可作为一种治疗选择，减少术前等待时间，降低术后软组织并发症。因此，根据患者具体情况制定方案、加强术后护理、早期功能锻炼、减少手术并发症是保证手术成功、获得满意疗效的关键。