经脐单孔腹腔镜应用于卵巢巨大囊肿剥除术的安全性和可行性研究

叶温容，林秀芬，谢玉玲

(文昌市人民医院产科，海南 文昌 571300)

卵巢囊肿是女性生殖器常见肿瘤，其诱发因素较多，包括遗传、内分泌、生活方式、环境等。目前对于直径超过10 cm的卵巢巨大囊肿[1]，开腹手术仍是其主要的治疗方式。但开腹手术创伤大，患者恢复较慢，住院时间长，围术期并发症发生率高，美观性较差[2]。随着微创观念深入人心，腹腔镜手术为广大患者所接受，但对于卵巢巨大囊肿，传统腹腔镜卵巢囊肿剥除术由于手术操作空间有限、术中可能引起囊肿破裂等因素并未被广泛使用[3]。近年来，有研究尝试采用经脐单孔腹腔镜手术治疗卵巢巨大囊肿，取得了满意疗效，相较于传统腹腔镜手术其创伤更小，切口更隐蔽、美观，但实施该手术的样本量不足，其有效性和安全性仍需进一步验证[4-7]。故本研究通过回顾性分析采用经脐单孔腹腔镜治疗卵巢巨大囊肿患者的临床资料，探讨其可行性及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2019年3月至2020年9月收治的57例行卵巢巨大囊肿剥除术患者的临床资料，按手术途径将患者分为观察组(25例)和对照组(32例)，观察组采用经脐单孔腹腔镜囊肿剥除术治疗，对照组采用传统腹腔镜囊肿剥除术治疗。纳入标准：①经超声及CT或MRI检查提示盆腹腔囊肿直径≥10 cm，且以囊内液性为主，无腹水及肿大的淋巴结或腹腔内转移迹象；②血清肿瘤标记物检查正常。排除标准：①术前影像学检查怀疑恶性肿瘤；②有3次及以上的盆腹腔手术史；③术中发现盆腔广泛致密粘连；④严重心、肺、肾功能不全。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者签署手术知情同意书。2组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者临床资料比较

1.2 手术方法

观察组患者全身麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾。于脐孔垂直皮肤作长约2 cm的切口，逐层切开进腹，置入单孔一次性切口牵开固定器，建立气腹。维持气腹压在12 mmHg。置入腹腔镜全面探查腹腔未见明显腹水及转移迹象后，钳夹囊肿，提至保护套内，取出腹腔镜，于干纱布保护下在体外为囊肿减压。以细针头连接吸引器，穿刺抽取囊内液体，注意助手始终用血管钳牵拉上提穿刺口周围组织，避免液体外漏。脐部切口周围覆盖手术纱布以减少穿刺时囊液渗漏造成污染。随后将囊肿牵拉至脐部切口进行剥除，完整剥离后，给予3-0可吸收线缝合剩余卵巢组织。缝合确切无出血后回纳至腹腔，给予切口保护套连接无菌手套，再次安装单孔一次性切口牵开固定器，建立气腹，维持腹腔压力在12 mmHg，置入腹腔镜观察盆腔内情况，使用灭菌水反复冲洗腹腔并且吸净腹腔内冲洗液，查无出血，2-0可吸收线缝合脐部切口的腹膜和筋膜，4-0可吸收线皮内缝合切口皮肤，术毕。术后将切除物送病理检查。术后4～6 h 制动，予以抗感染、补液、止血、营养支持治疗。若出现囊液外漏，则需用0.9%氯化钠液反复冲洗，尽可能将巧克力样液体清除干净，以免出现术后疼痛。

对照组患者麻醉成功后，于脐轮上缘作1个长1 cm的弧形切口，置入气腹针，建立气腹，依次置入10 mm Trocar及腹腔镜；反麦氏点作1个长0.5 cm的切口，置入5 mm Trocar；脐与反麦氏点切口连线中点外2 cm作1个长0.5 cm的切口，置入5 mm Trocar，置入腹腔镜探查盆腔内情况。单极电钩切开卵巢囊肿表面，完整剥除卵巢囊肿，可吸收线缝合剩余卵巢组织，将囊肿置入标本袋穿刺减压并取出。其余步骤同观察组。

1.3 观察指标

记录2组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、囊液外漏率、术后排气时间、术后住院时间。记录2组患者术后并发症发生情况，包括切口感染、肠梗阻、盆腔粘连、盆腔炎等。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评价患者术后24 h疼痛程度，总分10分，得分越高，表示疼痛越剧烈。通过随访和发放调查问卷的方式评价患者术后1个月美观满意度，满分为100分，为正向评分，分值越高表示满意度越高。比较2组患者术前及术后1个月卵巢功能指标，包括促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、促卵细胞生成激素(follicular stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

与对照组比较，观察组患者手术时间、术后排气时间及术后住院时间均更短，术中出血量更少，囊液外漏率更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者手术相关指标比较

2.2 术后并发症发生情况比较

观察组术后出现切口感染、盆腔粘连、盆腔炎各1例。切口感染患者经抗生素治疗、切口换药后痊愈；盆腔粘连患者再次行腹腔镜手术剥除粘连后痊愈；盆腔炎患者经抗生素治疗后好转。对照组术后出现切口感染4例，肠梗阻2例，盆腔粘连及盆腔炎各3例。切口感染患者均经抗生素治疗、切口换药后痊愈；2例肠梗阻经过灌肠和胃肠减压治疗后均好转；1例轻度盆腔粘连给予抗炎治疗后好转，2例中度盆腔粘连行腹腔镜手术剥除后痊愈；盆腔炎患者经抗生素治疗后好转。观察组术后并发症总发生率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 术后疼痛及美观满意度情况比较

观察组患者术后24 h VAS评分低于对照组，术后1个月美观满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 术后疼痛与美观满意度情况比较分)

2.4 手术前后卵巢功能指标比较

2组患者术后1个月LH、FSH水平均高于术前，E2水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月，观察组LH、FSH水平低于对照组，E2水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 卵巢功能指标比较

3 讨论

卵巢囊肿好发于20～50岁女性，随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，其发病趋势呈高发性及年轻化发展。卵巢囊肿表现为腹内包块，随着囊肿增大可能导致腹腔压迫、月经改变等临床症状，严重者可能继发感染、囊肿破裂、囊肿蒂扭转等相关并发症，对患者危害极大[8]。目前卵巢囊肿的治疗方式仍以手术为主。随着微创技术的发展，腹腔镜手术因其具有创伤小、恢复快等优点为大多数患者所接受。但由于卵巢巨大囊肿直径超过10 cm，占据了整个盆腔，传统腹腔镜手术由于切口较小，手术视野有限，无法充分暴露囊肿，影响操作，导致囊肿剥除困难，术中出血量多，且在剥除囊肿过程中可能会引起囊液外漏[9-10]。而在无法判断肿瘤性质的情况下，囊液外漏易导致肿瘤的播散与种植，大大增加了化学性腹膜炎及盆腹腔粘连的概率[11]。不仅如此，腹腔镜下剥除卵巢巨大囊肿的损伤亦较大、缝合较困难，这都会影响术后卵巢功能的恢复[12]。因此，腹腔镜下卵巢巨大囊肿剥除术的安全性在临床上受到质疑。

随着腹腔镜技术的不断发展与完善，经脐部、自然腔道单孔腹腔镜技术成为治疗妇科疾病的热点，并逐渐走向成熟。经脐单孔腹腔镜手术于脐部切开2～3 cm的小切口，相较于传统腹腔镜手术切口更大，更有利于标本的取出；利用脐部皱壁遮挡手术切口，体表无明显手术瘢痕，美观度更高[13-14]。本研究结果显示，观察组术后并发症总发生率显著低于对照组，这是由于经脐单孔腹腔镜较传统腹腔镜的切口更少，大大降低了腹壁血管损伤、切口疝形成、穿刺部位粘连等并发症发生的风险。对于卵巢巨大囊肿，经脐单孔腹腔镜手术在脐部切口即可观察到卵巢囊肿的形态，且囊肿剥除整个过程在体外进行，对盆腔干扰较小，可在一定程度上降低术后盆腹腔粘连风险；同时在干纱布保护下为囊肿穿刺减压，避免了卵巢囊肿剥除术中囊肿破裂导致囊液外漏到腹腔从而引起相关并发症。本研究中，对照组出现7例囊液外漏，观察组无囊液外漏病例发生，2组囊液外漏率差异有统计学意义，与既往文献报道一致[15]。因此，在不能判断肿瘤性质的情况下，采用单孔腹腔镜手术治疗卵巢巨大囊肿可避免术中囊肿破裂导致囊液外漏，其安全性较传统腹腔镜手术更高。本研究中观察组患者的手术时间、术中出血量明显短/少于对照组，可能原因是减压后囊肿可以牵拉至体外或者腹腔内经切口进行囊肿剥离缝合，如同直视下的开腹手术，简单易行，不仅在极大程度上缩短了手术时间，减少了术中出血量，而且避免了因盲目穿刺所导致的腹壁血管和器官损伤。本研究发现，单孔腹腔镜不仅可以减轻患者术后疼痛，并且缩短了患者的术后排气时间和术后住院时间。分析认为脐部的神经和血管较少，由此进入腹腔可减轻疼痛感，且单孔腹腔镜手术对腹腔内干扰较小，疼痛感的减轻可使患者尽早下床活动，有利于胃肠功能的恢复，促进患者术后快速康复，进而缩短了术后住院时间。在卵巢功能方面，与术前比较，2组患者的E2水平均下降，LH、FSH水平均升高，提示两种手术方式均在一定程度上损伤了卵巢组织；术后1个月观察组LH、FSH水平低于对照组，E2水平高于对照组，提示经脐单孔腹腔镜囊肿剥除术对卵巢损伤程度小于传统方法。由于单孔腹腔镜技术在直视下剥除囊肿，更有利于保留卵巢功能，对于年轻未生育的患者更为适用。本研究采用体外缝合止血可有效减少能量器械的使用，减少了电凝损伤，在最大程度上减少了对卵巢储备功能的影响。

然而本研究仅纳入了以囊肿内液性为主的患者，未对畸胎瘤、恶性肿瘤等患者进行研究，具有一定的局限性，对于此类患者是否适合单孔腹腔镜技术是后期研究的方向。由于卵巢囊肿蒂部较长，成形后的卵巢体积较大，回纳至腹腔后有卵巢扭转的可能，本研究中未出现术后卵巢扭转病例，对于此应该进一步扩大样本量，研究术后卵巢扭转的危险因素。

综上，应用经脐单孔腹腔镜囊肿剥除术治疗卵巢巨大囊肿安全可行，手术时间短，术中出血量少，囊液外漏率低，术后恢复快，术后并发症少，术后疼痛感轻，美观度高，且对患者卵巢功能损伤较小。